Borang JBPM/PK/L1

BORANG PERMOHONAN SOKONGAN LESEN PERNIAGAAN

ARAHAN

Borang ini hendaklah diisi dengan menggunakan

1. Sila gunakan “HURUF BESAR”;
2. Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan dengan jelas dan tepat;
3. Tandakan ( / ) pada kotak yang bertanda ( * );
4. ( ** ) untuk permohonan persendirian sahaja.

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon (**):

2. No. Kad Pengenalan:

3. Nama Syarikat:

4. No. Pendaftaran Syarikat:

5. Alamat Syarikat:
6. Poskod:

7. Alamat Tempat Perniagaan/ Perusahaan yang akan digunakan:

8. No. Telefon Pemohon:

B. MAKLUMAT PERNIAGAAN

9. Jenis Perniagaan/ Perusahaan:

10. No. Rujukan Lesen Perniagaan:

11. Pihak Berkuasa Pengeluar Lesen: …………………………………………………………

C. AKUAN PEMOHON

Dengan ini saya memperakui bahawa maklumat-maklumat yang dinyatakan oleh saya
dalam borang ini adalah mengikut yang dikehendaki dan saya setuju terima tanggungjawab
penuh dengan sewajarnya.

Tarikh: ………………………………………….
(Tandatangan dan Cop)