LAMPIRAN 1

Borang ini diberi PERCUMA

LEMBAGA KEMAJUAN TANAH PERSEKUTUAN (FELDA) BORANG PENDAFTARAN KONTRAKTOR

Dipenuhi Oleh Kontraktor

Sila gunakan HURUF BESAR. Semua butiran wajib diisikan melainkan ruangan berwarna gelap. Sila tandakan (X) di dalam kotak yang berkenaan sahaja.

PENDAFTARAN BARU :

PENDAFTARAN SEMULA: NO. PENDAFTARAN :

Nama Syarikat : No. Pendaftaran Syarikat (ROC No.) :

PERHATIAN : 1. Borang ini hendaklah diisikan dengan betul dan lengkap sepenuhnya beserta dengan cop rasmi Syarikat. Borang yang tidak betul diisi atau tidak dilengkapkan dengan sepenuhnya tidak akan diterima. Sila lampirkan dokumen-dokumen yang berkaitan yang dikehendaki seperti yang tercatat di dalam Panduan Am Pendaftaran (Lampiran I). Sila hantarkan borang yang telah dilengkapkan sepenuhnya kepada alamat seperti berikut :PENGARAH KHIDMAT URUSAN, WISMA FELDA, JALAN PERUMAHAN GURNEY, 54000 KUALA LUMPUR.

2.

3.

4.

I. BUTIRAN SYARIKAT

Nama Syarikat

No. Pendaftaran Syarikat

Tempat Pendaftaran/No. Pendaftaran FELDA :

II. MAKLUMAT PEMILIK SYARIKAT Nama Pemilik : Nombor K/P Baru : Nombor K/P Lama : Warna : Alamat :

Poskod/Daerah : Negeri : Bangsa : Status Pemilik : Tanda ( ) diruang berkenaan Tarikh Lahir : Warganegara : No. Pasport : No. Telefon : No. Fax :
Peneroka Anak Peneroka Tanggungan Peneroka Lain-lain

III. MAKLUMAT KONTRAKTOR

No. Pendaftaran Syarikat : No. Pendaftaran di FELDA : Tempat Pendaftaran : No. Vendor : Nama Syarikat : Alamat :

Poskod : Daerah : Negeri : No. Telefon : No. Fax : E-Mail : Tarikh Penubuhan Syarikat : No. Rujukan Cukai Pendapatan : Status Pemilik Syarikat : Tanda ( ) diruang berkenaan. Modal Diluluskan : Modal Berbayar :
Berhad Perseorangan Pertubuhan Persatuan Perkongsian Sendirian Berhad Koperasi

IV. MAKLUMAT PENDAFTARAN KEMENTERIAN KEWANGAN MALAYSIA (KK) No. Pendaftaran KK: No. Siri Sijil KK : Tarikh Mula Perakuan : Tarikh Tamat Perakuan : No. Sijil Tambah Bidang : Tarikh Tamat Siri Sijil : No. Siri Sijil Akuan (BKK) Bumiputra Kementerian Kewangan : TB

V. MAKLUMAT PENDAFTARAN PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR (PKK) No. Siri Sijil PKK : No. Pendaftaran PKK : Tarikh Mula Perakuan : Tarikh Tamat Tempoh : No. Siri Sijil Kontraktor Kerja Taraf Bumiputera : TB

VI. MAKLUMAT PENDAFTARAN CIDB MALAYSIA No. Siri Sijil CIDB : No. Pendaftaran CIDB : Tarikh Mula Perakuan : Tarikh Tamat Tempoh : 4

VII. MAKLUMAT KREDIT BEKALAN Bahan Sumber

VIII. MAKLUMAT KEWANGAN Kemudahan Kewangan Amaun Institusi

IX. PEMEGANG SYER No. K/P Baru No. K/P Lama Nama Bangsa Jawatan % Ekuiti

X. PENGALAMAN KERJA (Sila nyatakan 3 pengalaman kerja yang terakhir. lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.)
Jenis Kerja Lokasi/ Tempat Projek Organisasi /Jabatan Yang Menawarkan Tarikh Tawaran Nilai Kontrak (RM)

Gunakan

Tempoh Kontrak (Bulan)

% Siap

XI. MAKLUMAT AKAUN BANK Nama Bank : No. Akaun Bank : Alamat Bank:

Poskod : Daerah : Negeri :

XII. KEMENTERIAN KEWANGAN SENARAI KOD BIDANG PENDAFTARAN BEKALAN/PERKHIDMATAN : (Kod Bidang /Sub Bidang/ PecahanSub Bidang) Cth: 010100 Bahan Bacaan PERKARA

XIII. PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR (PKK) : Kelas

Cth: D

Kepala
I Kerja Kejuruteraan Awam II Kerja Bangunan

Sub Kepala
1,2, 3a, 5, 7a, 7b,9*** 1,2a,2b,5,7b,8a,8b***

XIV. CIDB Gred

Cth: G3

Bidang Kerja/Kategori
ME Mekanikal dan Elektrik

Pengkhususan
M15 Peralatan Mekanikal Pelbagai

XV. SYARIKAT BERSEKUTU Nama Alamat No. Tel No. Fax E-Mail Induk/ Cawangan

XVI.

AKUAN KONRAKTOR

Saya mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan segala dokumen-dokumen lain yang turut disertakan sebagai lampiran adalah terkini serta benar. Saya dengan ini membenarkan FELDA untuk merujuk/menyemak mana-mana keterangan di dalam borang ini atau dokumen-dokumen lain yang turut disertakan sebagai lampiran dengan pihak saya atau mana-mana pihak ketiga yang berkaitan.

Tandatangan Nama Penuh

: :

No. Kad Pengenalan : Jawatan Tarikh : :

(Cop Rasmi Syarikat)

Untuk Kegunaan Pejabat Cop Tarikh Terima : No. Rujukan (Bil. Surat): Diperiksa Oleh : Tarikh : Tandatangan :

Direkod Oleh

Tarikh :

LAMPIRAN I PANDUAN AM PENDAFTARAN PENDAFTARAN KONTRAKTOR BERSAMA FELDA

1. 2. 3. Setiap syarikat/pembekal yang berurusan dengan FELDA adalah diwajibkan untuk mendaftar dengan FELDA. Pendaftaran ini adalah bertujuan untuk pengumpulan maklumat bagi Sistem Maklumat KONTRAKTOR yang telah beroperasi. Salinan Sijil/Borang berikut adalah perlu untuk dilampirkan bersama borang pendaftaran:(a) Salinan Sijil Pendaftaran Kementerian Kewangan: (i) Borang D (ii) Borang Maklumat Perniagaan (iii) Borang 9/13 (iv) Borang 24 (v) Borang 49 (b) Salinan Sijil Pendaftaran Bumiputera (c) Salinan Sijil Pendaftaran Pusat Khidmat Kontraktor bersama Lampiran A (d) Salinan Sijil CIDB 4. Sila pastikan tempoh tamat pendaftaran bagi perkara (3) dan sila hantar salinan sijil yang terbaru bagi tujuan mengemaskinikan maklumat yang ada. Jika salinan baru tidak diterima, FELDA menganggap pihak tuan tidak lagi berminat untuk berurusan dengan FELDA. Jika berlaku sebarang perubahan dalam butir-butir pendaftaran, sila maklumkan secara bertulis ke Bahagian Perolehan, Jabatan Khidmat Urusan seberapa segera yang mungkin. (i) (ii) (iii) (iv) (v) 7. Alamat Hak Milik Pertukaran Nama Syarikat Nama dan Nombor Akaun Bank Dan Lain-lain berkaitan

5. 6.

Pastikan semua butir yang diperlukan diisi dengan lengkap dan dimajukan terus ke alamat seperti berikut:Pengarah Khidmat Urusan, Wisma Felda, Jalan Perumahan Gurney, 54000 Kuala Lumpur. No. Tel: 03-26935066 No. Faks:03-26920087

8. NOTA:

Pastikan PENDAFTARAN KONTRAKTOR dilabelkan di tepi sebelah kanan atas sampul surat.

Borang ini diberi percuma. Tiada sebarang bayaran dikenakan untuk pendaftaran.