BORANG THP/TAD/DAFTAR 1.

11

TH PLANTATIONS BERHAD (12696-M)

Borang Permohonan Pendaftaran Syarikat Pembekal / Kontraktor

Bahagian A - Maklumat Syarikat

1 . Nama Syarikat :

2 . No. Pendaftaran Syarikat :

3 . Alamat Surat Menyurat

Poskod

Bandar

4 . No. Telefon Pejabat :

5 . No. Faks Pejabat :

6 . Nama Pegawai Yang Boleh Dihubungi :

Jawatan :

No. Handphone :

Email :

7 . Jenis Perniagaan *
Syarikat Berhad Syarikat Sdn Bhd

Perkongsian/ Lain-Lain (nyatakan)

Perseorangan

Aktiviti Utama Perniagaan :

8 . Ahli Lembaga Pengarah

Status
Nama No. Kad Pengenalan Warganegara Jawatan Pegangan
Saham

Nota: Syarikat diwajibkan menyertakan 'Form 49' sebagai bukti kedudukan Ahli Lembaga Pengarah (Untuk Syarikat Sendirian Berhad)

9 . Hubungan dengan TH Anak syarikat atau

Status Syarikat *
Bumiputera

Bukan Bumiputera

10 . Pegangan Saham/Ekuiti
i) Bumiputera %
ii) Bukan Bumiputera %

Page 1 of 4
Bahagian B

11 . Tarikh Penubuhan Syarikat

12 . Tarikh Syarikat Mula Beroperasi *

13 . Pendaftaran Kontraktor Dengan Badan-Badan Berkaitan : (Jika Ada)*

/ x
i) Kementerian Kewangan Tempoh Sah : Dari hingga
(Kontraktor Bumiputera)
/ x
ii) Kementerian Pembangunan Usahawan Tempoh Sah : Dari hingga
(Pusat Khidmat Kontraktor-PKK)
/ x
iii) Kementerian Pembangunan Usahawan Tempoh Sah : Dari hingga
(Taraf Bumiputera)
/ x
iv) Lembaga Pembangunan Industri Malaysia Tempoh Sah : Dari hingga
/ x
v) Lesen Pendaftaran KDN Tempoh Sah : Dari hingga
(Jika Syarikat Percetakan)
/ x
vi) Jabatan Pembangunan Koperasi Tempoh Sah : Dari hingga
(Jika Syarikat Koperasi)

* Syarikat mestilah menyertakan salinan kesemua pendaftaran yang berkaitan.

14 . Untuk kerja-kerja Elektrik, sila sahkan pendaftaran berikut : (Jika Ada)

/ x
i) Suruhanjaya Tenaga * Tempoh Sah : Dari hingga

/ x
ii) Sijil Pendaftaran TNB Tempoh Sah : Dari hingga

* Syarikat mestilah menyertakan salinan kesemua pendaftaran yang berkaitan.

15 . Pengalaman kerja dengan mana-mana ladang atau kilang di bawah pengurusan TH Plantations Berhad

Ya Tidak

Jika Ya; Sila Nyatakan :

16 . Untuk Kontraktor Binaan; Sila Nyatakan Kelas Kontraktor dan nilai kontrak yang dibenarkan:

Kelas : ; Nilai :

Bahagian C

16 . Modal Dibenarkan :
(Authorised Capital)

17 . Modal Berbayar* :
(Paid-Up Capital)

18 . Nilai Aset :
(Tunai atau dalam bentuk Harta)

19 . Kemudahan kewangan Sedia Ada:

Jenis Sumber Institusi Kewangan Nilai (RM)

i) Overdraf

ii) Lain-lain Kemudahan :

* Syarikat diwajibkan mengemukakan salinan penyata kewangan selama 3 bulan terakhir daripada tarikh pendaftaran.

Page 2 of 4
20 . Bilangan Pekerja/Anggota di dalam Syarikat.*

Warganegara Malaysia
Status Lain Warganegara Jumlah Pekerja
Bumiputera Bukan Bumiputera
Profesional
Pengurusan
Operasi/Teknikal
Lain-lain Jawatan
Jumlah

21 . Bagaimana mendapat Pekerja Mahir?

a) Dilatih dalam organisasi

b) Outsourced bila diperlukan

c) Outsourced keseluruhan
* Hanya pilih satu jawapan sahaja

22 . Jika jawapan (a), Sila nyatakan bilangan yang berikut:

Jenis Pekerja Jumlah

Pekerja Mahir :
Pekerja Separuh Mahir :
Pekerja Tidak Mahir :
Jumlah

23 . Pengalaman syarikat berkaitan dengan kod Bidang Pendaftaran yang dipohon :

Jabatan/Agensi/Syarikat yang menawarkan kontrak . Tempoh Kontrak Nilai Tender

Bil
Tajuk Tender dan No. telefon agensi yang berkaitan Mula Akhir (RM)
Jabatan/Agensi/Syarikat : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Tajuk Tender : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
No. Telefon Rujukan …………………………………………………..
:

: …………………………………………………..
Jabatan/Agensi/Syarikat
……………………………………………………………………………………………
Tajuk Tender : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
No. Telefon Rujukan : ………………………………….

: …………………………………………………..
Jabatan/Agensi/Syarikat
……………………………………………………………………………………………
Tajuk Tender : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
No. Telefon Rujukan : ………………………………….

Nota: Sediakan lampiran, jika ruangan tidak mencukupi.

24 . Kod Bidang Perkhidmatan Yang Dipohon

Bil Kod Bidang Keterangan Kod Bidang

25 . Lokasi Kerja Mengikut Kod Bidang Yang Dipohon (sila tanda )

Semenanjung : Sabah : Sarawak :
Pahang Sandakan Serian

Terengganu Lahad Datu Pusa

Negeri Sembilan

Johor

Page 3 of 4
26 . Premis Pejabat : *

Hak Milik Sendiri

Sewa
Nota: Syarikat adalah tertakluk kepada syarat THP berhak mengadakan lawatan pada bila-bila masa sekiranya perlu.

27 . Kilang / Stor * : Ada/Tiada (Potong yang tidak berkenaan)

Sekiranya ada : Hak Milik Sendiri / Sewa

(Potong yang tidak berkenaan)
Alamat Kilang/Stor :

Poskod Bandar

Negeri

28 . Jumlah Kenderaan Yang Dimiliki :

Nota: Senaraikan model kenderaan; no. plat dan Tahun dibeli

Hak Milik Sendiri

Sewa & Beli (HP)

Leased

Apakah status pemunya kenderaan tersebut:

Bahagian D - Pengakuan

1 . Bahawasanya saya yang bertandatangan di bawah ini diberi kuasa oleh syarikat dan mengesahkan bahawa semua butir-
butir yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar dan tepat. Saya juga bersetuju untuk membenarkan
tuan atau wakil TH Plantations Berhad melawat kemudahan-kemudahan yang ada di syarikat kami serta dibenarkan
menyemak butir-butir yang diberikan di atas salah/tidak tepat/palsu/tidak benar, saya bersetuju permohonan syarikat ini
boleh ditolak atau sekiranya telah didaftar, pendaftaran tersebut boleh ditamatkan dengan serta-merta.

2 . Saya faham sehingga permohonan ini disemak dan diluluskan oleh pihak pengurusan, barulah syarikat saya dianggap
sebagai berdaftar dengan TH.

3 . Permohonan ini mesti dikepilkan dengan dokumen-dokumen sokongan yang ditetapkan. Saya mengetahui bahawa THP
berhak menolak permohonan ini jika tidak memenuhi syarat-syarat tersebut seperti yang terkandung di dalam maklumat dan
syarat-syarat pendaftaran berkepil.

Tandatangan Tarikh

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

Cop Syarikat :

Page 4 of 4