JKPTG/SPHP 1/04

BORANG PERMOHONAN SEWA / MENGELUARKAN HASIL / BAHAN BATUAN / KAYU KAYAN DI ATAS TANAH PERSEKUTUAN A. MAKLUMAT PEMOHON INDIVIDU Sila Sertakan: i. Salinan Kad Pengenalan Semakan Pejabat ( / ) ( ) i. ii. iii. iv. v. 1. 2. 3. Nama No. K/P Alamat 1. 2. 3. SYARIKAT/PERTUBUHAN Sila Sertakan: Salinan sijil pendaftaran Salinan borang 24 Akta Syarikat Salinan borang 49 Akta Syarikat Salinan artikel M.A.A. Salinan Undang-Undang Tubuh/Kecil Nama No. Daftar Alamat Semakan Pejabat ( / ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

4. 5. 6.

Pekerjaan Pendapatan No. Telefon

4. 5. 6. 7. B. MAKLUMAT TANAH

Jenis Perniagaan Modal Dibenarkan Modal Berbayar No. Telefon Semakan Pejabat ( / ) ( ( ) )

Sila Sertakan: i. ii. Bil. Salinan sijil carian rasmi daripada Pejabat Tanah Daerah/Pejabat Tanah Galian Pelan tanah / Pelan Susunatur / Pelan Perancangan Tapak yang ditandakan kawasan/bahagian yang dipohon No. Lot/ No. PT No. Hakmilik / No. Warta Rizab Mukim/Pekan /Bandar Daerah Negeri Luas Keseluruhan

Luas Dipohon

1. 2. 3. C. MAKLUMAT TAMBAHAN 1. Nyatakan Tujuan Sewaan :

2.

Pengalaman Syarikat / Individu Dalam Bidang Perniagaan :

(sila sertakan dalam bentuk Lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

JKPTG/SPHP 1/04

3.

Cadangan Pembangunan Di atas Tapak yang Dipohon :

4.

Anggaran Kos Pembangunan Di Atas Tapak : RM ...........................................

5.

Tawaran Harga Sewaan Untuk Keseluruhan Tapak yang Dipohon : RM ......................................../bulan.

6.

Tempoh Sewaan : ...................................... tahun (tidak melebihi Tiga (3) tahun).

7.

Adakah Tapak ini akan disewa kecil kepada pihak lain ? :

YA / TIDAK

Jika YA sila nyatakan : (i) Mengapa tapak ini perlu disewa kecil kepada pihak lain : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .....................................................................(sila sertakan dalam bentuk Lampiran jika ruangan tidak mencukupi) (ii) sebulan. Anggaran Kadar Sewaan kepada pihak Ketiga : RM ........................................

D. PERAKUAN PEMOHON: Bahawasanya saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya sehingga kini tidak pernah diisytiharkan sebagai muflis.

Tandatangan

KEGUNAAN PEJABAT

Nama Jawatan dan Cop Syarikat Tarikh

: : :

Tarikh Terima Status *Lengkap Tak Lengkap /

Penerima

Hantar Kepada : Pengarah Mengemukakan maklumat / butiran Jabatan Ketua Pengarah Tanah dan Galian Persekutuan, palsu adalah merupakan satu kesalahan Tingkat 4, Bangunan KWSP di bawah Seksyen 199 Kanun Keseksaan Jalan Greentown dan jika disabitkan kesalahan boleh 30450 Ipoh, Perak dikenakan hukuman penjara sehingga 3 Telefon : 05-2555260 tahun dan denda Fax : 05-2436431