MAJLIS PERBANDARAN PASIR GUDANG No.

Tel : 07--2513720/21/22
ARAS 19, MENARA AQABAH, JALAN BANDAR No. Faks : 07-2515260
81700 PASIR GUDANG, JOHOR E-mail :mppg@johor.gov.my
http://www.mppg.gov.my

BORANG KEPATUHAN
BUTIR-BUTIR PERUSAHAAN/PERNIAGAAN UNTUK MEMBAHARUI LESEN

A BUTIR-BUTIR PERUSAHAAN/PERNIAGAAN

1 Nama Syarikat :

2 Alamat Syarikat :

3 Poskod : Negeri :

4 No. Telefon : No. Faks:

5 No. Lot/PTD : Keluasan Ekar/Hektar

6 Kegunaan Tanah :

7 Syarat Tanah :

8 Status Tanah : Sendiri Sewa

9 Pemilik :

10 Modal Berbayar : RM

11 Taraf Syarikat : Bumiputera Bukan Bumiputera Syarikat Asing Agensi Kerajaan

12 Butiran Syarikat : Bumiputera : %

: Bukan Bumiputera : %
: Pelabur Luar : %
: Pelabur Tempatan : %

13 Negara Asal :

14 Lesen-lesen lain yang berkaitan dengan perusahaan: MIDA LMW PORLA GETAH
lain-lain (sertakan satu salinan yang masih sah digunakan)

15 Jenis pengeluaran/Jualan :

16 Tarikh Mula Opreasi :

17 Sila majukan 1 salinan Plan Tindakan Kecemasan (Emergency Response Plan) yang telah dikemaskini
a) Telah diserah kepada MPPG b) Belum diserah kepada MPPG

1
 18 Jumlah Pekerja Sekarang: orang

PEKERJA TAK
EKSEKUTIF KERANI TEKNIKAL JUMLAH
BANGSA MAHIR
L P L P L P L P L P
Melayu
Cina
India
Pekerja Asing*
- Indonesia
- India
- Cina
- Vietnam
- Nepal
- Bangladesh
Lain-Lain
JUMLAH
Direkod sehingga
* Sila kemukakan salinan dokumen dari Jabatan Imigresen
B BUTIRAN PENAMA LESEN
1 Adakah sebarang perubahan ke atas nama syarikat/pertukaran penama lesen
YA/TIDAK (Jika Ya sila nyatakan butir-butir di bawah. Bayaran tambahan 20% dikenakan dari bayaran lesen
Nama Pelesen Baru :

No. K/P : - - No.Passport:

Nama Syarikat :

2 Sertakan satu salinan dokumen-dokuman berikut (sekiranya terdapat pindaan/tambahan):-

i) Memorandum & Articles Of Assosiation
ii) Borang 24 & Borang 49

C BUTIR-BUTIR PREMIS PERUSAHAAN/PERNIAGAAN

YA TIDAK
1 Tahun bangunan dibuat

2 Adakah telah dikeluarkan Sijil Kelayakan Menduduki (CFO)

3 Adakah sebarang perubahan yang dibuat ke atas bangunan

4 Adakah sebarang bangunan tambahan yang dibuat selain dari bangunan asal

5 Adakah tambahan/perubahan bentuk bangunan diperiksa oleh Jabatan Bomba

6 Adakah bangunan telah dicat semula

7 Adakah bangunan disewa

Jika di sewa nyatakan nama dan alamat tuan punya

No. Tel :

2
 8 Adakah tandas/bilik air mencukupi dan boleh digunakan dengan baik untuk pekerja

9 Adakah perkhidmatan kantin disediakan untuk pekerja

(Rujukan fail pelesenan MPPG: )

10 Adakah peti rawatan kecemasan disediakan dengan dilengkapi ubat-ubatan

11 Butir-butir papantanda/iklan MPPG

(Rujukan fail pelesenan MPPG: )

D BUTIR-BUTIR BIDANG KEBOMBAAN

1 Jumlah dan jenis alat mencegah kebakaran
i) Dry Powder : Unit
ii) BCP : Unit
iii) Pili Bomba : Unit
iv) Hosereel : Unit
v) Sistem Sprinkler : Unit

2 Tarikh terakhir pemeriksaan Bomba dijalankan

(Jika tarikh pemeriksaan tamat, sila perbaharui)

E BUTIR-BUTIR JABATAN KESELAMATAN DAN KESELAMATAN PEKERJA

1 Adakah sebarang penambahan mesin / jentera untuk pengeluaran

2 Nyatakan tarikh terakhir pemeriksaan oleh

Jabatan Keselamatan Dan Kesihatan Pekerja

F BUTIR-BUTIR ALAM SEKITAR

1 Adakah perusahaan/perniagaan tuan mengeluarkan effluen / air kumbahan

2 Adakah perawatan effluent / air kumbahan dalam keadaan baik

3 Apakah jenis peralatan perawatan Effluen yang digunakan

4 Adakah Premis tuan mempunyai peralatan pengawalan pencemaran udara/habuk?

5 Tarikh terakhir pemeriksaan oleh Jabatan Alam Sekitar

6 Sila hantar satu salinan analisa effluen yang telah diolah dan belum diolah mengikut
Standard B Akta Alam Sekitar yang disahkan oleh ahli kimia berdaftar setiap bulan

7 Adakah tuan menyediakan satu tempat / tong sampah

8 Sistem Rawatan Najis

Nyatakan tarikh bila 'Disludging' daripada tangki najis dilakukan

Nama Kontraktor 'Disludging'

No. Lesen Kontraktor

 3

9 Adakah perusahaan tuan mengeluarkan sisa berjadual?

Jika YA berapa jumlah berat : sebulan

10 Bagaimana cara sisa berjudual (Scheduled Wastes) disimpan:-

11 Jumlah tan sampah domestik dibuang

Sehari : tan
Sebulan : tan

12 Siapakah yang melupuskan sampah-sarap dari perusahaan / perniagaan tuan?

a) Membuang sendiri
b) Perkhidmatan Kontraktor
c) Perkhidmatan Kontraktor MPPG

13 Jika perkhidmatan kontraktor digunakan nyatakan:-

(Sila tentukan syarikat ini mempunyai lesen kontrak daripada MPPG)

a) Nama Syarikat :

b) Nama Pelesen :

c) Alamat Syarikat :

d) No. Telefon :

e) Ruj. Fail lesen MPPG

Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas benar semata-mata. Jika terdapat butir-butir yang
bercanggah saya akan patuh kepada penahanan pengeluaran lesen perusahaan / perniagaan saya.

Tarikh (Tandatangan Penama Lesen)

Nama

Jawatan

Cop Syarikat