BORANG UAM 01/14 (Pin.

2/18)

Tujuan Pendaftaran
Pemohonan Pembiayaan
PROGRAM AGROPRENEUR MUDA Permohonan Geran
BORANG PENDAFTARAN
Perhatian :
• Borang diberi secara percuma dan Borang salinan fotostat dibenarkan.
• Sila kembalikan borang yang lengkap diisi kepada jabatan/agensi Kementerian
Pertanian & Industri Asas Tani Daerah masing-masing

1. Nama (HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)

Sila lekatkan gambar
terkini anda di sini
2. No. Kad Pengenalan baru : Umur : Tahun
(Sila kepilkan salinan)

3. Alamat tetap :

Poskod: Bandar : Negeri :

4. No. telefon (Rumah) : Email:

(Bimbit) :

5. Nama Syarikat/ Koperasi/ Persatuan beserta alamat (Jika ada) No. telefon Pejabat :
No. Faks Pejabat :
E-Mel Syarikat :

6. Pekerjaan : 7. Pendapatan Semasa Individu :

8. Status Perkahwinan : Bujang Ibu Tunggal 9. Bilangan Anak : orang

Berkahwin

PERIHAL PROJEK YANG DIPOHON

1. Bidang pertanian : Tanaman Industri Asas Tani (Pemprosesan)

yang ingin diceburi Ternakan Pemasaran
Perikanan Lain-lain (nyatakan) :

2. Jenis Projek Dilaksanakan : (Contoh : Ternakan Ikan Sangkar)

3. Tempoh Projek Dilaksanakan : tahun Pengalaman Dalam Projek Yang Akan Dilaksanakan : tahun

4. Alamat Projek :

5. Saluran pasaran : Pengalaman Pemasaran produk : tahun

6. Pasaran Produk : Offline Pasaran Produk Semasa : Tempatan Dalam Negara

Online Dalam Negeri Antarabangsa

7. *Status Premis/Tanah Operasi : Milikan Sendiri Pajak Persendirian

(Projek Pertanian Sahaja) Sewa Tanah Kerajaan (TOL)

8. *Status Premis/Bengkel Operasi : Dalam Rumah 8a. Proses Operasi : Manual

(Projek Industri Asas Tani Sahaja) Bengkel Berasingan Separa Teknologi
Teknologi Sepenuhnya

9. Pernah mengikuti sebarang kursus berkaitan : Ya Tidak Nyatakan (jika Ya) :

Sijil Telah Diterima : SSM Sijil Pemasaran

Sijil Teknikal

*Isi mana yang berkaitan sahaja

 SENARAI PERMOHONAN BANTUAN AGROPRENEUR MUDA
Bil. Keterangan barangan / perkhidmatan Bilangan Unit Anggaran Kos (RM)

Nota: Sebut harga perolehan yang telah disahkan Jabatan/Agensi MOA hendaklah dilampirkan bersama
Saya mengambil maklum bahawa permohonan ini dianggap gagal sekiranya tiada maklum balas dalam masa
tiga (3) bulan daripada tarikh tutup permohonan mengikut fasa daripada Jabatan/Agensi MOA.

Saya mengakui maklumat yang diberikan adalah benar, Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar,

Tandatangan : Tandatangan :

Nama dan Cop

Nama : :
Jabatan/Agensi

Tarikh :
Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN JABATAN/AGENSI DAERAH

Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong 20. Pengesahan :

Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap Tandatangan

Ulasan Pegawai Jabatan/Agensi Kementerian Pertanian & Industri Asas Tani

…………………………………………………….
Nama & Cop

Sebarang pertanyaan sila hubungi : Unit Agropreneur Muda,

Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani
Aras 1, Wisma Tani, Lot 4G1, No. 28, Persiaran Perdana, Presint 4
62624 Putrajaya
Tel : 03-88701234/ 1235 Faks: 03-88882898

Borang ini juga boleh dimuat turun secara online di www.moa.gov.my