JPNS/BPPP/T/INDIVIDU/2023

i BORANG INI DIBERI PERCUMA

BORANG PERMOHONAN PROJEK PERTANIAN

JABATAN PERTANIAN NEGERI SELANGOR

GAMBAR PEMOHON
NAMA UKURAN PASSPORT

DAERAH

DUN

SENARAI SEMAK PERMOHONAN ( SILA TANDAKAN ( /) DI PETAK

BERKENAAN

TANDAKAN PERKARA

1. Sekeping Gambar Pemohon Berukuran Passport

2. Salinan Kad Pengenalan

3. Salinan Geran/ Surat Kuasa / Resit Bayaran Cukai/ Surat Perjanjian

4. Salinan Sijil- sijil kursus yang dihadiri

5. Gambar projek pertanian yang diusahakan (Maksima 3 gambar)

6. Rancangan Perniagaan

7. Salinan Pendaftaran myGAP / myOrganic

8. Salinan Pendaftaran dan Kelulusan Sistem GeoTanaman

a) Saya/Kami mengambil maklum bahawa permohonan ini TIDAK DIPROSES sekiranya dokumen tersebut di atas tidak disertakan

b) Saya/Kami mengambil maklum bahawa permohonan ini dianggap gagal sekiranya tiada maklum balas dalam masa satu (1)
tahun daripada tarikh terimaan borang daripada Jabatan/agensi

Tandatangan Pemohon : ........................................................ Tarikh :............................................

1
 JPNS/BPPP/T/INDIVIDU/2023

l BORANG PERMOHONAN PROJEK PEMBANGUNAN PERTANIAN NEGERI

JABATAN PERTANIAN NEGERI SELANGOR
TINGKAT 4, BANGUNAN DARUL EHSAN, NO.3, JALAN INDAH,
SEKSYEN 14, 40632 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL
EHSAN. NO.TEL: 03-5518 9888 NO.FAKS : 03-5510 5044

PERKARA A, B, C, D, E DAN F PERLU DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON

I A. MAKLUMAT PEMOHON
1 Tahun Permohonan
2 Kategori lnsentif Dipohon
•randakan v di ruang berkaitan

a. Kelapa
e. Madu Kelulut i.Fertigasi
b. Padi
f. Cendawan j. Lain-lain (Nyatakan)
c. Sayuran / Kontan
g. Bunga / Tanaman Hiasan
d. Buah-buahan
h. Herba / Rempah Ratus

3 Nama Pemohon

4 Nombor Kad Pengenalan

5 Umur
tahun
6 Pekerjaan

7 Nama Syarikat

8 No. Pendaftaran Syarikat

9 Alamat Surat Menyurat

10 Pendapatan Bulanan (RM)

11 No. Telefon Rumah: Bimbit:

12 Alamat Emel

13 Bil. Tahun Bermastautin tahun

di Negeri Selangor

14 Pengalaman Dalam (tahun / bulan)

Bidang Pertanian

15 Kelulusan Tertinggi PhD/ Master/ ljazah /Diploma/ Sijil / Lain-Lain *

(•potong yang tidok berkenaan)

B. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

Bil Jenis Projek / Jenis Tanaman Tahun Terima Jabatan / Agensi Terlibat

• Sertakan lampiron jika ruangon tidok mencukupi

C. KURSUS BERKAITAN PERTANIAN YANG PERNAH DIHADIRI

Bil Tajuk Kursus Tahun Penganjur

• Sertakan lampiran jiko ruangan tidak mencukupi

• Borang ini mempunyai 5 muka surat 2

 JPNS/BPPP/T/INDIVIDU/2023

D. MAKLUMAT PROJEK TANAMAN YANG SEDANG DIUSAHAKAN (Wajib lsi):

1 Bil Jenis Projek/Jenis Lokasi Projek Kategori Projek Tahun Mula Keluasan Purata Hasil Purata Pendapatan
Tanaman yang (Daerah & Projek Tanaman Sebulan (KG) Sebulan (RM)
diusahakan Negeri) (• Nyatakan lndividu (Hektar)
/ kelompok)

• Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

2 Pernah Memohon Pensijilan ( tandakan v pada kotak berkaitan):

a. myGAP
No. Pendaftaran myGAP (nyatakan jika ada)
b. myOrganic
No. Pendaftaran myOrganic : (nyatakan jika ada)

E. BUTIRAN BANTUAN INSENTIF YANG DIPOHON : •Hanya 1 permohonan projek sahaja dibenarkan

1 Jenis Tanaman

2 Kategori Projek
lndividu / Kelompok ('potong yong tidak berkenaan)
3 Keluasan Projek
hektar
4 Alamat Projek

5 Status Hak Milik Tanah ('patang yang tidak berkenaan)

Sendiri / Pajak / Toi / Sewa / Surat Kebenaran

6 Bilangan Tenaga Kerja

Warganegara orang Warga Asing orang
7 Sumber Pembiayaan
Sendiri RM

Pinjaman RM
8 Daerah
10 Mukim
9 DUN
11 Parlimen

12 Bil Butiran Bantuan lnsentif Dipohon Bil Unit

a.

b.

C.

d.

e.

•s1/a ru1uk Pe1abat Pertaman Daerah terdekat untuk skop bantuan msentif •sertakan lamp,ran jika ruangan t1dak mencukup,

Nyatakan tujuan permohonan bantuan insentif (Wajib lsi):

F. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi diatas adalah benar. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan sepenuhnya untuk
menjayakan projek ini. Saya juga akan mengemukakan data dan laporan sebenar kemajuan projek saya serta mematuhi syarat-syarat yang
ditetapkan oleh Jabatan Pertanian Negeri Selangor.

Tarikh Tanda Tangan Pemohon

Nama Pemohon
3
 JPNS/BPPP/T/INDIVIDU/2023

PERKARA G ADAlAH UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERTANIAN DAERAH

G. PROSES PEMERIKSAAN DAN PENGESYORAN PERMOHONAN

1 Kawasan Perkhidmatan
2 Jenis Tanaman

3 Tarikh Permohonan diterima

4 Tarikh Pemeriksaan di Lokasi / Ladang Projek

5 Ulasan Pegawai Pemeriksa

6 Pernah Terima Bantuan Jabatan Pertanian

Pernah / Tidak Pernah
('potong yang tidak berkenaan)

7 Jika Pernah, Nyatakan Tahun Terima

8 Syor Permohonan (•potong yang tidok berkenaan) Terima / Ditolak

9 Syor Bantuan lnsentif kepada pemohon:

Anggaran Harga Anggaran Peruntukkan

Butiran Bantuan dan Spesifikasi lnsentif Dicadangkan Bil/ Unit
Seunit (RM) Diperlukan (RM)

a.

b.

c.

d.

e.

JUMLAH NILA! KELULUSAN DISYORKAN (RM)

• Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

10 Pengesahan Pegawai Pemeriksa / Agen Pengembangan Tanaman (APT) Kawasan Perkhidmatan

Saya mengesahkan bahawa borang permohonan ini telah disemak dan projek pemohon telah diperiksa

Tanda Tangan Pegawai Pemeriksa / APT : Tarikh:

Nama

Jawatan

11 Sokongan Pegawai Pertanian Daerah (•potong yang tidak berkenaan/ : Disokong / Tidak Disokong

Ulasan:

Tanda Tangan Pegawai Pertanian Daerah : Tarikh:

Nama
Jawatan
4
 ,..,,,

JPNS/BPPP/T/INDIVIDU/2023

H. KEPUTUSAN MESVUARAT JAWATANKUASA KELULUSAN PROJEK PEMBANGUNAN

1 Tarikh Mesyuarat Pemeriksaan Projek

2 Kelulusan Permohonan
Diluluskan
(•randokon 11 di ruong berlmitan)
ndak Diluluskan
Ditangguhkan

3 Kategori Peruntukkan Pembangunan

Persekutuan
(•randokon 11 di ruong berlmitan)
Negeri

4 Jumlah Peruntukkan Diluluskan

RM

5 Nombor Vot Pembangunan

6 Nama Program Pembangunan

7 Rumusan / Ulasan Mesyuarat (Jika berkaitan)

8 Perakuan Jawatankuasa

Tandatangan P ngerusi
Tarikh :
Nama

Jawatan

Tandatangan Ahli Jawatankuasa

(Timbalan Pengarah Pembangunan
Tarikh:
/Timbalan Pengarah Operasi)
Nama

Jawatan

Tandatangan Ahli Jawatankuasa

(Pemilik Projek)* Tarikh:
Nama

Jawatan

• Pem/1/k Projek = Sahagian memegang peruntukan