JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN VISA

VISA APPLICATION FORM

IM. 47– Pin. 1/97

*Jenis Permohonan Dalam Malaysia Seberang Laut
Type of Application In Malaysia Oversea
Gambar
Pemohon
A. MAKLUMAT PEMOHON Photograph Of
PARTICULARS OF APPLICANT Applicant
1. Nama Penuh (Huruf Besar) (3.5 cm 8 5.0
Full Name (Capital Letter) cm)
GANESAN ALAGAR

2. *Jantina Lelaki Perempuan

Gender Male Female
3. Tempat/Negara Lahir
Place/Country of Birth MENANGUDI

4. **Tarikh Lahir 5. Warganegara

Date of Birth 14/04/1982 Nationality
INDIA
hari bulan tahun
day month year
6. Pekerjaan
Occupation TUKANG MASAK

7. Alamat
Address GROUND FLOOR, LOT 1-0, UNIVERSITY PLAZA, JALAN SULAMAN

MENGGATA, 88450 KOTA KINABALU, SABAH

8. Taraf Perkahwinan Belum Berkahwin Berkahwin

Marital Status Single Married

B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN / DOKUMEN PERJALANAN

PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

9. Jenis Dokumen Perjalanan 10. Nombor

Type Of Travel Document PASSPORT INDIA Number
J5656486

11. Tempat / Negara DiKeluarkan MEENANGUDI 12. **Sah Sehingga 01/02/2021

Place/ Country Of Issue Valid Until
hari bulan tahun
day month year

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
Date Format DD/MM/YYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.
C. BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIA
PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

13. Nama Penuh ( Huruf Besar) NAIMAH BINTI AWANG

Ful Name(Capital Letter)

14. No.Kad Pengenalan 15. No Telefon

NRIC 800717-12-5480 Telephone No.

16. Alamat GROUND FLOOR, LOT 1-0, UNIVERSITY PLAZA, JALAN SULAMAN
Address
MENGGATA, 88450 KOTA KINABALU,

Negeri SABAH
State

D. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
DETAIL OF APPLICATION

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan

Duration Of Proposed Stay Month 12 BULAN

18. *Tujuan Perjalanan Bercuti Transit

Purposed Of Journey Holiday Transit

Urusan Perniagaan Urusan Rasmi

Business Official Trip

Melawat Saudara Mara / Kawan Persidangan

VisitingFriends / Relatives Conference

Bekerja Lain-lain (Nyatakan)

Employment Other Specify

Belajar
Study

Tarikh Tandatangan Pemohon / Penganjur

Date 2/07/2019 Signature of Applicant / Sponsor

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box. Date Format DD/MM/YYYY