Untuk Kegunaan Pejabat :

BORANG PERMOHONAN SEMAK SEMULA UPKK

TAHUN :

SILA TANDAKAN YANG BERKAITAN (  )

PEMBETULAN NAMA / NO. SIJIL LAHIR / NO. ANGKA GILIRAN
(Sila sertakan sesalinan Sijil Lahir yang telah disahkan )
SEMAKAN SEMULA KEPUTUSAN UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK)
(Sila sertakan sesalinan SLIP Keputusan UPKK yang telah disahkan )

1. NAMA PENUH CALON

Huruf Besar

2. NO. SIJIL LAHIR

3. NO. KAD PENGENALAN - -

4. ALAMAT SURAT
MENYURAT

POSKOD BANDAR
NEGERI

5. NO. TELEFON - (Rumah)

- (Pejabat)

- (Bimbit)

6. ANGKA GILIRAN N /

7. NAMA PUSAT (SEKOLAH)

8. MATA PELAJARAN YANG KEPUTUSAN UNTUK KEGUNAAN

BIL KOD MATA PELAJARAN
HENDAK DISEMAK (GRED) PEJABAT
9. BAYARAN Semak Semula satu mata pelajaran : UPKK (RM 10.00)

Jumlah Bayaran RM 10.00 X Mata Pelajaran : RM . 0 0

RINGGIT MALAYSIA : ______________________________________________________________

(Jumlah dalam perkataan)

Bayaran secara Elektronik Fund Transfer (EFT).

Nama Bank : Bank Islam Malaysia Berhad

No. Akaun : 05012010050222
Nama : Pertubuhan Pembangunan Kompetensi Pendidikan JHEAINS
Rujukan : UPKK (Nama Calon)

Sila kepilkan bersama Bukti Bayaran.

10. PERAKUAN

Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya permohonan tidak lengkap, pihak tuan berhak
menolak permohonan ini dan bayaran tidak dipulangkan.

Tandatangan Pemohon Tandatangan dan Cap

Guru Besar / Pegawai Kumpulan A

Tarikh : Tarikh :

PERINGATAN :
1. Permohonan hendaklah dialamatkan kepada

Pengarah
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam
Negeri Sembilan Darul Khusus
Karung Berkunci No 30
70990 Seremban
( u.p Unit Pengurusan Akademik, Bahagian Pendidikan)
Sila tuliskan perkataan SEMAK SEMULA UPKK * disudut atas sebelah kiri sampul surat

2. Permohonan yang tidak menggunakan borang ini tidak akan diproses.

3. Borang Permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan.
4. Sila sertakan dua (2) sampul surat berukuran 11 cm x 22 cm beralamat sendiri dan dilekatkan setem RM 1.00.
5. Tarikh tutup permohonan ialah 21 hari selepas pengumuman keputusan peperiksaan selewatnya sebelum atau pada
06 April 2023.
6. Tarikh keputusan semak semula adalah dua bulan selepas tarikh tutup permohonan.