JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SPT.B03a

PENGESAHAN ANAK BELAJAR DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT)

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

No. Fail :
HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan (/) pada kotak-kotak yang bertanda (*). Tarikh Terima : / /
4. Kemukakan dokumen berikut : Hari Bulan Tahun
(i) Salinan surat tawaran belajar yang disahkan, atau
(ii) Surat pengesahan tempoh belajar daripada
pendaftar/Dekan.

A MAKLUMAT GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis
2. Nama gemulah

B MAKLUMAT ANAK BELAJAR DI IPT

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

2. Nama anak

3. Alamat

4. Poskod
5. Bandar
Kod negeri

6. Negeri 7. Negara

Kod negara

8. No. telefon

9. Alamat e-mel

10. Status perkahwinan * 11. Tarikh perkahwinan (Jika telah berkahwin)

/ /
B Bujang K Berkahwin
Hari Bulan Tahun

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

-1-
 C MAKLUMAT PENGAJIAN ( Diisi oleh Pelajar IPT ) JPA.BP.SPT.B03a

1. Nama IPT UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

2. Alamat penuh IPT

3. Poskod

4. Bandar

Kod negeri

5. Negeri 6. Negara

Kod negara
7. No. telefon

8. Alamat e-mel

9. No. Pendaftaran pelajar

10. Kursus

11. Fakulti

12. Tempoh kursus 13. Tarikh pendaftaran

(Tahun pertama kemasukan di IPT)
Tahun
/ /
Hari Bulan Tahun

14. Tarikh tamat peperiksaan pengajian tahun akhir 15. Tahun pengajian semasa memohon

/ / Tahun ke-

Hari Bulan Tahun

16. Ijazah Pertama / Diploma yang akan diperolehi

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

-2-
 D PENGAKUAN PELAJAR JPA.BP.SPT.B03a

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

(Tandatangan pelajar)

Tarikh :

E MAKLUMAT PENGESAHAN (Diisi oleh Pendaftar / Dekan)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat tersebut di Bahagian (B) dan (C) adalah benar.

(Tandatangan Pendaftar / Dekan )

Nama Penuh :

Jawatan :

Tarikh :

Cop Rasmi IPT :

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA -3-