Professional Documents
Culture Documents
B01a
MAKLUMAT PESARA
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Fail :
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM / BIRU. Tarikh Terima : / /
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
Hari Bulan Tahun
3. Sila tandakan 9 pada ruang yang bertanda *.
No. Ruj. Jabatan :
Tarikh Surat : / /
Hari Bulan Tahun
A JENIS PERSARAAN
1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
01
Kod Akta
B MAKLUMAT PESARA
Kod Seksyen
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
PUAN 0 1 / 05 / 19 6 6
Hari Bulan Tahun
P 0 10 0 01 2
Gambar
Ukuran
Paspot
-1-
D MAKLUMAT ALAMAT JPA.BP.SPPP.B01a
2. Poskod 0 87 0 0
3. Bandar
GURUN
4. Negeri 5. Negara 6. No. telefon Kod Negara
02 MALAYSIA 0 16 74 0 65 9 0
7. Alamat e-mel
khuzaimahabdkhalib@gmail.com
E MAKLUMAT PERKHIDMATAN
SK KG KOTA BUKIT
2. Alamat Pejabat
3. Poskod 08 7 00
4. Bandar
GURUN
5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon Kod Negara
02 MALAYSIA 01 1 65 73 5 68 8
8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)
KBA8008@moe.edu.my
9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan
10 DG- SO K- 0 02 11
12. Jawatan akhir
-2-
14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang JPA.BP.SPPP.B01a
/ / / /
1 8 12 201 7 UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen Tarikh mula mencarum KWSP
0 1 / 0 6 / 2 0 01 / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
04 01
Gaji Akhir bersamaan
20. Tanggagaji 21. Gaji akhir sebulan
.
5 9 28 . 42
22. Elaun Berpencen 23. Opsyen di bawah Peraturan 10
(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)
.
30 0 0 0 .
.
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
29. Tarikh bersara
Gred Khas
/ /
. 01 0 5 20 24
Hari Bulan Tahun
iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh
jika berkenaan Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan
/ /
/ /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
-3-
33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak JPA.BP.SPPP.B01a
mencukupi)
i. Cuti tanpa gaji UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Dari Hingga
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
-4-
F MAKLUMAT BANK JPA.BP.SPPP.B01a
ALOR SETAR
4. No. akaun bank 5. Kategori akaun Jenis Akaun
0 2 11 6 29 86 8 60 3 22 1
Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang Skim Bank
menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.
2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan A B
G PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)
PERSARAAN PILIHAN
Y Ya T Tidak
Y Ya T Tidak
d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *
Y Ya T Tidak
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit
Kod jenis penyakit
/ / …………………………………….............................
Hari Bulan Tahun
Kod Pusat Rawatan
e) Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................
Kepakaran ………………………………………………………………………….............................
-5-
H PENGAKUAN PESARA JPA.BP.SPPP.B01a
_________________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai Disemak Oleh:
berkenaan seperti berikut:
Nama :
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
Jawatan :
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*
0 Tiada 1 Ada Unit :
Tarikh :
a) Status kebankrapan *
Disahkan Oleh:
Y Ya T Tidak
Nama :
Jawatan :
Unit :
______________________________________
Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :
-6-