JPA.BP.SPPP.

B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT PESARA
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Fail :
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM / BIRU. Tarikh Terima : / /
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
Hari Bulan Tahun
3. Sila tandakan ü pada ruang yang bertanda *.
No. Ruj. Jabatan :

Tarikh Surat : / /
Hari Bulan Tahun
A JENIS PERSARAAN
1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
0 1
Kod Akta
B MAKLUMAT PESARA
Kod Seksyen
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

5 4 0 1 2 8 - 1 3 - 5 0 1 7 01 / Baru 02 Lama 04 Polis

2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

K 1 7 6 9 7 7 01 Baru 02 / Lama 04 Polis

3. Nama

H A D E M I N B I N P A T I

4. Gelaran Kod Gelaran

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

ENCIK 2 8 / 0 1 / 1 9 5 4
Hari Bulan Tahun

6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama 9. Taraf perkahwinan

L 1 0 0 0 0 1 2

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T) Kod Negara

Jika Ya, nyatakan negara

C GAMBAR DAN CAP IBU JARI

Gambar
Ukuran
Paspot

Cap Ibu Jari kiri Cap Ibu Jari kanan

-1-
 D MAKLUMAT ALAMAT JPA.BP.SPPP.B01a

1. Alamat selepas bersara

UNTUK KEGUNAAN
J A L A N P A N T A I , K A M P U N G J U D A N PEJABAT

B A H A G I A N M U K A H

2. Poskod 9 6 4 0 0
3. Bandar

MUKAH
4. Negeri 5. Negara 6. No. telefon Kod Negara

1 3 MALAYSIA 0 8 4 - 8 1 1 4 0 4
7. Alamat e- mel

E MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Nama Jabatan/Agensi Kod Jabatan / Agensi

SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG PETANAK, MUKAH

2. Alamat Pejabat
D / A P E J A B A T P E L A J A R A N G A B U N G A N

B A H A G I A N M U K A H

3. Poskod 9 6 4 0 0

4. Bandar

MUKAH
5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon Kod Negara

1 3 MALAYSIA 0 8 4 - 8 7 2 2 3 7
8. Alamat e- mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

TIADA
9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan
1 0 D G - S O K - 0 0 2 1 2
12. Jawatan akhir

GURU BESAR
13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
/ / / /
0 1 0 1 1 9 7 6 0 1 0 7 1 9 7 8
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
(Kosongkan ruangan di bawah)

-2-
 14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang JPA.BP.SPPP.B01a

0 1 / 0 1 / 1 9 7 6 0 5 / 0 2 / 1 9 8 2
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

15. Pegawai tetap (Y/T) Y

16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen Tarikh mula mencarum KWSP

0 1 / 0 1 / 1 9 8 5 / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

18. Skim gaji 19. Gred gaji

0 4 0 1 D G A - 3 4
Gaji Akhir bersamaan
20. Tanggagaji 21. Gaji akhir sebulan
.
P 2 T 0 7 3 8 6 0 . 5 2

22. Elaun Berpencen 23. Opsyen di bawah Peraturan 10

(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)
.

24. No. KWSP 25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam

7 1 3 4 4 3 6 1 6 0 . 0 0
26. Imbuhan Tetap Perumahan
27. Imbuhan Tetap Keraian
1 8 0 . 0 0 1 0 0 . 0 0
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
29. Tarikh bersara
Gred Khas
/ /
. 2 9 0 1 2 0 1 0
Hari Bulan Tahun

30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i – v)

i. Pilihan skim ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
/ /
-
Hari Bulan Tahun

iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh
jika berkenaan Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan

- - - - / - / -
- - - -
v. Tarikh berhenti berkhidmat dengan Hari Bulan Tahun
agensi swasta

- - / - / - - - -
Hari Bulan Tahun

31. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen

Dari Hingga

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

32. Tempoh perkhidmatan sekarang

Dari Hingga

/ / / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

-3-
 JPA.BP.SPPP.B01a
33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak
mencukupi)
UNTUK KEGUNAAN
i. Cuti tanpa gaji PEJABAT
Dari Hingga

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

iii. Hari tidak hadir bertugas

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

-4-
 F MAKLUMAT BANK JPA.BP.SPPP.B01a
1. Kod Bank 2. Nama Bank UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
MALAYAN BANKING BHD, CAWANGAN MUKAH

3. Cawangan

MUKAH
Jenis Akaun
4. No. akaun bank 5. Kategori akaun
1 1 1 1 0 4 0 0 3 9 9 6 0 1
Skim Bank
Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang
menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. A B
2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan

G PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

PERSARAAN PILIHAN

a) Pegawai bebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah *

Y Ya T Tidak

b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D *

Y Ya T Tidak

c) Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT *

Y Ya T Tidak B Tidak Berkenaan

d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *

Y Ya T Tidak

e) Sebab persaraan : Kod Sebab Bersara PS

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

f) Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada / /

Hari Bulan Tahun

(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN

a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*. Y Ya T Tidak

b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit
Kod jenis penyakit
/ / …………………………………….............................
Hari Bulan Tahun
Kod Pusat Rawatan
e) Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................

f) Maklumat Pakar Perubatan

Pakar 1: Nama ………………………………………………………………………….............................

Kepakaran ………………………………………………………………………….............................

Pakar 2: Nama ………………………………………………………………………….............................

Kepakaran ………………………………………………………………………….............................

-5-
H PENGAKUAN PESARA JPA.BP.SPPP.B01a

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa: UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT
a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;
b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;
c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-
apa perubahan maklumat di dalam borang ini.

_________________________________________
(Tandatangan)
Nama : HADEMIN BIN PATI
Jawatan : GURU BESAR
Tarikh :

I PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai Disemak Oleh:
berkenaan seperti berikut:
Nama :
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
Jawatan :
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*

0 Tiada 1 Ada Unit :

Tarikh :

a) Status kebankrapan *
Disahkan Oleh:
Y Ya T Tidak
Nama :

Jawatan :

Unit :
______________________________________
Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :

-6-
 JPA.BP.SPPP.B03

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT TANGGUNGAN
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat No. fail :

HITAM / BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Tarikh Terima : / /
3. Sila tandakan ü pada yang bertanda *. Hari Bulan Tahun
4. Jika isteri / anak lebih dari satu, sila gunakan borang
berasingan.

A MAKLUMAT PESARA

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
5 4 0 1 2 8 - 1 3 - 5 0 1 7 01 / Baru 02 Lama 04 Polis
2. Nama

H A D E M I N B I N P A T I

B MAKLUMAT SUAMI/ISTERI (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)

1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

6 1 1 2 0 4 - 1 3 - 5 2 5 0 01 / Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

2. Nama

S O F E A A B D U L L A H @ G A T A R A N T A

3. Tarikh lahir 4. Tarikh kahwin 5. Bangsa

0 4 / 1 2 / 1 9 6 1 1 6 / 1 0 / 1 9 7 6 1 0 0 0
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
6. Agama 7. Kod hubungan 8. Kod Tanggungan

0 1

9. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Kod Negara
Jika Ya, nyatakan negara

10. Alamat ( Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

J A L A N P A N T A I , K A M P U N G J U D A N

M U K A H

11. Poskod 9 6 4 0 0

12. Bandar

MUKAH
13. Negeri 14. Negara 15. No. telefon Kod Negara

1 3 MALAYSIA 0 8 4 - 8 1 1 4 0 4
16. Alamat e-mel

-1-
 MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPPP.B03
C (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir

02 Lama 04 Polis
2. No. Sijil Lahir

3. Nama 4. Jantina
N U R R A I H A N M . 0 0 3 7 2 / 7 5 P

N U R H A S N A P M . 0 0 1 4 7 / 2 0 0 0
5. Tarikh lahir 6. Bangsa 7. Agama 8. Kod hubungan
1 9 / 0 2 / 2 0 0 0 0 1

Hari Bulan Tahun

9. Kod tanggungan 10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T) Kod Negara

Jika Ya, nyatakan negara

11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

12. Poskod

13. Bandar

16. No. telefon Kod Negara

14. Negeri 15. Negara

17. Alamat
e-mel

D PENGAKUAN PESARA

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.

Disemak Oleh:

___________________________________________ Nama :

(Tandatangan) Jawatan :
Nama : HADEMIN BIN PATI
Tarikh : Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh:

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

-2-
 JPA.BP.UMUM.B01

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG
ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan 9 pada yang bertanda (*).
4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini
5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

A MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

5 4 0 1 2 8 - 1 3 - 5 0 1 7 01 / Baru 02 Lama 04 Polis

2. Nama

H A D E M I N B I N P A T I

B MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG

Jenis Hutang
No. Keahlian Amaun (RM)

a) 4 0 2 KWSP syir Kerajaan 7 1 3 4 4 3 6 .

No. fail

b) 3 0 2 Baki Pinjaman Perumahan

No. akaun

Amaun (RM)
i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran .

Catatan …………………………………………………………………………

ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen .

Potongan dari bulan/tahun……….………. hingga ………….………………

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

c) 6 0 1 Pinjaman kenderaan 0 0 0 . 0 0

d) 3 6 0 Cukai pendapatan 0 0 0 . 0 0
S G 8 0 8 2 9 1 6 - 0 3

e) 6 0 2 Baki saraan terlebih dibayar

0 0 0 . 0 0
f) 6 0 3 Pinjaman komputer 0 0 0 . 0 0
g) 6 0 4 Pendahuluan diri
0 0 0 . 0 0
h) 4 0 5 Tunggakan sewa kuarters
0 0 0 . 0 0
i) 4 0 1 Caruman LTAT syir kerajaan
.
j) 4 0 1 Ganjaran ATM
.
k) 4 0 1 Elaun mobilisasi
.

-1-
 JPA.BP.UMUM.B01

Jenis Hutang No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

l) Lain-lain (senaraikan)
.
______________________________

______________________________ .

______________________________ .

C PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________
(Tandatangan)
Nama : HADEMIN BIN PATI
Tarikh :

D PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi Jabatan :
Tarikh :

-2-
 JPA.BP.UMUM.B02

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKAN

DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980
ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan 9 pada ruang berkenaan *

A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

5 4 0 1 2 8 - 1 3 - 5 0 1 7 01 / Baru 02 Lama 04 Polis

2. Nama

H A D E M I N B I N P A T I

B MAKLUMAT CUTI REHAT

Jumlah Baki
Skim Perkhidmatan Cuti tahun Cuti Layak Jumlah Cuti Cuti Bawa Cuti
/ Gred / Tahun Lepas Layak (a+b) Cuti Di ambil (c-d) ke hadapan Terkumpul Catatan
Tarikh Lantikan a b c d e untuk GCR

C2A 01.01.76 1976 0 20 20

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20 0 0 0

2. C2A 01.01.76 1977 0 20 20 20 0 0 0

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1978 0 20 20
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20 0 0 0

C2A 01.01.76 1979 0 20 20 20 0 0 0

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1980 0 20 20 20 0 0 0
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1981 0 20 20 20 0 0 0
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1982 0 20 20 20 0 0 0
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1983 0 20 20 20 0 0 0
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C2A 01.01.76 1984 0 20 20 20 0 0 0
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B10 17.08.85 1985 0 20 20 20 0 0 0
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B10 17.08.85 1986 0 20 20
11. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20 0 0 0

B10 17.08.85 1987 0 30 30

12. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
30 0 0 0

B10 17.08.85 1988 0 30 30 30 0 0 0

13. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B10 17.08.85 1989 0 30 30 30 0 0 0
14. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B10 17.08.85 1990 0 30 30 30 0 0 0
15. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B10 17.08.85 1991 0 30 30 30 0 0 0
16. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-1-
 Skim Perkhid- Jumlah Baki JPA.BP.UMUM.B02
matan / Gred / Cuti tahun Cuti Layak Jumlah Cuti Bawa Cuti
Cuti
Tarikh Tahun Lepas Layak (a+b) Cuti Di ambil ke hadapan Terkumpul Catatan
(c-d) untuk GCR
Lantikan a b c d
e

B10 17.08.85 1992 0 30 30

17. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
30 0 0 0
B10 17.08.85 1993 0 30 30 30 00 0 0
18. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DGA516.04.94 1994 GURU 0 0 0 0 0 0
19. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DGA516.04.94 1995 PK HEM 0 0
20. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
0 0 0 0

DGA516.04.94 1996 PK HEM 0 0 0 0 0

21. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DGA516.04.94 1997 0 30 30
22. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
30

DGA516.04.94 1998 0 30 30
23. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15 15 15 0

DGA3216.04.99 1999 15 35 50
24. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15 35 35 0

DGA3216.04.99 2000 35 35 70 20 50 35 15
25. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DGA3216.04.99 2001 35 35 70
26. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20 50 35 15

DGA3416.04.02 2002 35 35 70
27. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20 50 35 15

DGA3416.04.02 2003 35 35 70 20 50 35 15
28. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

29.DGA3416.04.02 2004 35 35 70 28 42 27 15
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DGA3416.04.02 2005 27 35 62 12 50 35 15
30. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jumlah Cuti Rehat Terkumpul : ………….…..

Nota : Sila gunakan borang baru jika ruang tidak mencukupi

C PENGAKUAN PESARA

Saya mengakui telah menyemak maklumat cuti rehat, sepertimana yang tercatat di atas dan didapati betul.

_________________________________________
(Tandatangan)
Nama : HADEMIN BIN PATI
Jawatan : GURU BESAR
Tarikh :

D PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah disahkan betul.

______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :

-2-
 JPA.BP.UMUM.B04

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN

MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail : / /
Tarikh Terima :
Hari Bulan Tahun

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*).

Peringatan

a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat

b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan mengikut jenis kecacatan yang berkenaan sahaja.
c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).

Gambar penuh anak cacat

-1-
 A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH JPA.BP.UMUM.B04

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
UNTUK KEGUNAAN
5 4 0 1 2 8 - 1 3 - 5 0 1 7 01 / Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis PEJABAT

2. Nama
H A D E M I N B I N P A T I

B MAKLUMAT ANAK CACAT

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir

02 Lama 04 Polis

2. Nama anak

3. Tarikh lahir 4. Jantina *

/ /
L Lelaki P Perempuan

Hari Bulan Tahun

C MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN

1. * Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) pada ……………………………………

dan mendapati beliau mengalami;

Cacat otak ( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I

Cacat anggota ( Physical handicap ) – Sila isikan bahagian C.II

2. Latar belakang perubatan

(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,
tahap persekolahan dan sebagainya)
Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

-2-
 (C.I) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / Pakar Kanak-kanak) JPA.BP.UMUM.B04
(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan)

Saya mengesahkan bahawa;

(a) Penama mengalami kecacatan otak ………………………………...………………………………………………………………………………

(Jenis kecacatan)
(b) Kadar kecerdasan fikiran ………………………..…………………………………………………………………………………………………...

(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan ………..…………………………………………………………………

(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri

(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur ………. tahun dan akan berkekalan.

(f) Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………….………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan)

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan :

-3-
 JPA.BP.UMUM.B4
(C.II) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK

Saya mengesahkan bahawa;

(a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu _____________________________________________________________

( Jenis kecacatan )
yang disebabkan oleh _______________________________________________________________________________

(b) Kecacatan ini dialami sejak ___________________________________________________________________________

(c) Kadar buta/pekak __________________________________________________________________________________

(d) Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan ___________________________________________

(e) Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.

(f) Sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri ______________________________

________________________________________________________________________________________________

(g) Ulasan tambahan, jika ada __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_____________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Tarikh :

Cop Jabatan :

-4-