MYYaPEIMPORTFOLIO

PROSEDUR PROSES SUMBANGAN AMAL JARIAH (RUNCIT)

TARIKH KUATKUASA: 1 SEPTEMBER 2021
YaPEIM.UPSAJ.RUNCIT.01

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN AMAL JARIAH

YAYASAN PEMBANGUNAN EKONOMI ISLAM MALAYSIA (YaPEIM)

Tarikh Permohonan
Kategori Permohonan Perubatan Kebajikan Pendidikan
Kemalangan / Kebakaran Bencana Alam

1. MAKLUMAT ASAS PEMOHON

1. NAMA
2. NO. KAD PENGENALAN 3. JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN
4. ALAMAT SURAT MENYURAT

BANDAR POSKOD NEGERI

5. NO. TELEFON 6. ALAMAT e-MEL
7. BANGSA 8. STATUS PERKAHWINAN
9. TAHAP PENDIDIKAN IJAZAH DIPLOMA SPM Lain-lain
2. MAKLUMAT KEDIAMAN
1. STATUS KEDIAMAN (Tandakan √ pada yang mana berkenaan)
Milik Sendiri Sewa Menumpang Berkongsi
3. MAKLUMAT PEKERJAAN
1. PEKERJAAN (Tanda √ yang mana berkaitan) a. Jenis Pekerjaan:
Tidak Kerja b. Nama & Alamat
Kerajaan Swasta Lain-lain
bekerja sendiri Majikan:

c. No. Tel Majikan:

4. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON
1. NAMA
2. NO. KAD PENGENALAN 3. NO. TELEFON
4. PEKERJAAN 5. NO.TEL MAJIKAN
6. NAMA & ALAMAT MAJIKAN

5. MAKLUMAT TANGGUNGAN
BIL NAMA PENUH NO. KAD PENGENALAN UMUR BEKERJA/ SEKOLAH
 MYYaPEIMPORTFOLIO
PROSEDUR PROSES SUMBANGAN AMAL JARIAH (RUNCIT)
TARIKH KUATKUASA: 1 SEPTEMBER 2021
YaPEIM.UPSAJ.RUNCIT.01

6. PENDAPATAN SEISI RUMAH

BIL NAMA PENDAPATAN KASAR PENDAPATAN BERSIH
1. PEMOHON
2. PASANGAN
JUMLAH

7. MAKLUMAT BANK
1. NAMA BANK: ______________________________________________________________________
2. NO. AKAUN BANK: ______________________________________________________________________
3. PENAMA AKAUN BANK: ______________________________________________________________________

8. MAKLUMAT WARIS
1. NAMA: __________________________________________________________________________________________
2. NO. KAD PENGENALAN: __________________________________ HUBUNGAN: _______________________________
3. ALAMAT: _________________________________________________________________________________________
POSKOD: ___________________ BANDAR: _______________________________
NEGERI: ________________________
4. NO. TELEFON: _______________________________

9. ULASAN PEMOHON

10. PERAKUAN PEMOHON

Saya ____________________________________________________ No. Kad Pengenalan ________________________

Mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan
maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun keseksaan (Akta 574) dan
boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tanda tangan/ Cap Ibu Jari Pemohon: Tarikh:

 MYYaPEIMPORTFOLIO
PROSEDUR PROSES SUMBANGAN AMAL JARIAH (RUNCIT)
TARIKH KUATKUASA: 1 SEPTEMBER 2021
YaPEIM.UPSAJ.RUNCIT.01

SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

PERMOHONAN SUMBANGAN AMAL JARIAH

NAMA: NO. KAD PENGENALAN:

KEMALANGAN /
BIL DOKUMEN PERUBATAN KEBAJIKAN PENDIDIKAN
BENCANA ALAM

Borang Permohonan / surat permohonan lengkap

1
tandatangan
2 Salinan Kad Pengenalan Pemohon & pasangan
Salinan kad pengenalan / mykid / surat beranak
3
tanggungan
4 Salinan sijil nikah / cerai / mati
Salinan surat pengesahan atau surat akaun sumpah anak
5
angkat atau penjagaan (jika berkaitan)
Salinan slip gaji / pengesahan pendapatan tahun semasa
bagi pemohon & pasangan (Wajib letakkan jumlah
6
pendapatan termasuk dengan jumlah bantuan diterima
contohnya dari JKM / zakat / dll)
7 Salinan pengesahan penyakit oleh pihak hospital
Salinan pengesahan notis diberhentikan kerja dari
8
syarikat (jika berkaitan)
9 Salinan laporan polis
Surat tawaran belajar dan salinan kad pelajar /
10
pengesahan pelajar oleh IPT
11 Salinan maklumat nombor akaun bank pemohon
Gambar-gambar yang berkaitan
12
(terkini / semasa lawatan)
13 Salinan bil utiliti (elektrik/air/telefon)

Nota : 1. Sila tandakan / dan X bagi yang berkenaan.

PERMOHONAN LENGKAP
2. Jika dokumen tiada, sila nyatakan sebab di catatan.
3. Senarai semak dokumen wajib dikepilkan bersekali dengan TIDAK LENGKAP
borang / surat permohonan. Catatan:
4. Pengesahan pendapatan adalah wajib. Jika tidak bekerja perlu
disahkan juga.

ULASAN PEGAWAI PEMANTAU ULASAN IBU PEJABAT

Disemak oleh: Diterima oleh:

Tandatangan Pegawai Tandatangan Pegawai

Cop nama & Jawatan Cop nama & Jawatan