LAMPIRAN A

SENARAI SEMAK
PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
UBAT / ALAT / RAWATAN SS/RAW/1/09(UAR)

(diisi oleh pemohon)

Jenis Permohonan Kali Pertama Ulangan

BAGI BULAN ________________________ TAHUN _____________

Nama: .…………………………………………………………………………………………….………………

No. K/P: …………….……………….…… …………………….….. ……………………………

Jawatan: ……………………………… Unit/Sekolah: ..………………………………………………....

(borang ini bersambung di muka surat ke 2)

Untuk kegunaan Unit Perkhidmatan

Pegawai Eksekutif,
Permohonan ini telah disemak dan didapati teratur selaras dengan Pekeliling
Perkhidmatan Bil.21/2009. Diangkat untuk pengesahan tuan.

……………………………………
T/Tangan PT Penyemak
Tarikh:

Penolong Pengarah,
Permohonan ini telah disemak dan disahkan teratur selaras dengan Pekeliling
Perkhidmatan Bil.21/2009. Diangkat untuk pertimbangan tuan.

……………………………………
T/Tangan Pegawai Pengesah
Tarikh:

1 *sila cetak menggunakan kertas berwarna biru

 LAMPIRAN A
SENARAI SEMAK
PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
UBAT / ALAT / RAWATAN SS/RAW/1/09(UAR)

1. Senarai semak ini perlu dihantar bersama dokumen permohonan.

2. Semua dokumen hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan.
3. Dokumen berikut perlu disediakan dalam TIGA (3) set dan dihantar ke Unit
Perjawatan dan Perkhidmatan, Jabatan Pendidikan Negeri Pulau Pinang.
BIL. DOKUMEN PEMOHON UNIT
(tandakan / ) PERKHIDMATAN
Borang Perubatan 1/09 – ditandatangan
1.
HIDUP.
2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon
Salinan Kad Pengenalan ibu/bapa dan
3. Salinan Sijil Lahir Pemohon (sekiranya
tuntutan untuk ibu/bapa)
Salinan Kad Pengenalan suami/isteri dan
4. Salinan Sijil Nikah/Perakuan Kahwin
(sekiranya tuntutan untuk suami/isteri)
Salinan Sijil Lahir & Kad Pengenalan Anak
5. (sekiranya tuntutan untuk anak di bawah
tanggungan pemohon)
Salinan Surat Akuan Sumpah ( Bagi
6. bapa/ibu/anak angkat yang diambil mengikut
undang-undang
7. Resit / Invois 1 set asal dan 2 set Salinan
Salinan Penyata/Buku Akaun Bank aktif
8.
yang tertera no akaun dengan jelas.
DOKUMEN TAMBAHAN BAGI SEBUTHARGA (daripada 3 syarikat berlainan) -
Pembayaran akan dibuat kepada Syarikat Pembekal/Hospital/Klinik berkenaan
Salinan Sebutharga yang mempunyai nama
10. & no. kad pengenalan pesakit, no. sebutharga
& tarikh, jumlah bayaran
Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat dari
11.
Kementerian Kewangan Malaysia
12. Salinan Sijil SSM Syarikat

13. Salinan Akaun Bank Syarikat

Untuk sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Perjawatan Dan Perkhidmatan,JPNPP di

talian 04-652 1183 (Cik Zuriah) / 04-652 1070 (Pn.Nor Hafizah ), No fax 04-652 1182

2 *sila cetak menggunakan kertas berwarna biru