BORANG 4

(PERATURAN 17(1) )
PERMOHONAN UNTUK MEMBAHARUI PERAKUAN PENDAFTARAN

Pengerusi
Tel : 03-8883 1370/ 71 /79/80/83
Lembaga Pembantu Perubatan
Kementerian Kesihatan Malaysia
Fax : 03-8883 1040 /1490
Aras 2, Blok E1, Kompleks Kerajaan E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62590 Putrajaya

Tuan,

Saya ingin membaharui perakuan pendaftaran saya bagi tahun 2020

Diharap permohonan saya ini dipertimbangkan dengan sewajarnya.
Nombor Pendaftaran Perakuan Penuh :
Nombor Siri Sijil Perakuan Pendaftaran Amalan Tahunan yang akhir :
Pembaharuan Tahunan Perakuan Pendaftaran Terbaru No. :
Nama : LOGESWARAN A/L MARTHAMUTHU
(Huruf Cerai)
No. KPPN : (Lama) / Baru : 930906017695
Alamat Tetap :
NO 16 , JALAN JENAWI 7 , TAMAN PUTERI WANGSA , ULU TIRAM , JOHOR
Poskod : 81800
Alamat Pos (Tempat Bertugas) :
HOSPITAL SULTAN ISMAIL, HOSPITAL SULTAN ISMAIL, JALAN PERSIARAN MUTIARA
EMAS UTAMA, JOHOR BAHRU, JOHOR

Poskod : 81100
Sektor : Kerajaan
Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya ialah orang yang butir-butirnya yang diberikan di
atas. Disertakan bersama ini RM 10.00 sebagai pembayaran fi pembaharuan / dan RM 30.00
sebagai fi lewat'*

Tarikh : 07/01/2019
Tandatangan Pemohon

SILA ISI MAKLUMAT TAMBAHAN DI MUKASURAT SETERUSNYA

(Permohonan ini hendaklah dibuat sebelum 30 September dalam tahun perakuan dipegang
sekarang atau perakuan yang dibaharui dikeluarkan, mengikut mana-mana yang berkenaan.
**Fi lewat sebanyak RM 30.00 kena dibayar jika permohonan diterima lewat dari 30 September
*Sila potong yang mana tiada berkaitan

(untuk dicetak atas kertas merah jambu)

 MAKLUMAT TAMBAHAN PEMBANTU PERUBATAN (PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN)
MAKLUMAT PERSONAL
Taraf Perkahwinan BERKAHWIN
Isteri THIVANI A/P ANPALAKAN
Pekerjaan Isteri PEGAWAI PERUBATAN UD44

Alamat Bertugas Isteri

No. Telefon (Rumah) Pemohon

No Telefon Bimbit Pemohon
No Telefon (Pejabat) Pemohon 073565000
Faks Pemohon
E-mel Pemohon LOGESWARAN86@YAHOO.COM
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Gred Jawatan Sekarang U29
Tarikh Lantikan Pertama Ke Perkhidmatan Awam 27/04/2015
Jawatan Sewaktu Lantikan Pertama PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN U29
Tarikh Pengesahan Jawatan 27/04/2016
Posbasik (Bidang/Tahun) Di Perolehi Sila rujuk lampiran 2
Tarikh Bersara Wajib 55 / 56 / 58 / 60 60 , 06/09/2053
MAKLUMAT KENAIKAN PANGKAT
Tarikh Kenaikan Pangkat Penempatan (Kenaikan Pangkat) Catatan

*Sekiranya telah meletak jawatan

Tarikh Perletakan Jawatan
Jawatan Sekarang
Sektor AWAM
*Sekiranya dilantik semula secara kontrak selepas bersara (Jika berkenaan)
Tempat Amalan
Tarikh Mula Lantikan Secara Kontrak
Tarikh Tamat Lantikan Secara Kontrak
MAKLUMAT CONTINUOUS PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD)
Pembaharuan Perakuan Pendaftaran Tahunan (PPT) Tahun
2020
Annual Renewal Certificate (ARC) Year
Tahun Mata Kredit dari sistem CPD 2018
Jumlah Mata Kredit CPD 50

Saya akui maklumat yang diberikan seperti di atas adalah benar.

LOGESWARAN A/L MARTHAMUTHU 07/01/2019
Nama :
Tandatangan Tarikh
 Lampiran 1
BORANG 4
PERATURAN 17(1)
PERMOHONAN UNTUK MEMBAHARUI PERAKUAN PENDAFTARAN
LEMBAGA PEMBANTU PERUBATAN

Alamat Surat-menyurat:

NO 22, JALAN PUTRA 2/22,

85000 , BANDAR PUTRA,
JOHOR

Alamat Tempat Bertugas Isteri :

, ,
 Lampiran 2
BORANG 4
(PERATURAN 17(1) )
PERMOHONAN UNTUK MEMBAHARUI PERAKUAN PENDAFTARAN
LEMBAGA PEMBANTU PERUBATAN

Program : PERUBATAN

Disiplin : ORTOPEDIK

Posbasik :

Bidang Tahun