No.

Rujukan : UPSI/HEPA/03/BPP
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI
A202 - 2020117026
Pindaan 01/08
APPLY UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
35900 TANJONG MALIM, PERAK
KOLEJ UNGKU OMAR : 015 - 4811 7100
KOLEJ HARUN AMINURRASHID : 015 - 4811 7903
KOLEJ ZA'BA : 05 - 458 3259
KOLEJ AMINUDDIN BAKI : 05 - 458 5092

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ

KEDIAMAN

Semester 3 Sesi 2020/2021

A. SESI PENGAJIAN SEKARANG

Semester

B. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

Nama No Tel MUHAMMAD ISA BIN AHMAD MUNIR No K/P No H/P -

Tarikh Lahir 990422145855 Agama 0143220493
Negeri Lahir 22/04/1999 Bangsa Islam
No Matrik Jantina Indonesian
Alamat D20191087498 Kumpulan Darah Lelaki
Jenis Kecacatan NO.123 A, BLOK B, SUNGAI BARU, B+
50300 KUALA LUMPUR Tidak Cacat
Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur

KHAR-BLMT

C. MAKLUMAT KOLEJ KEDIAMAN

Kolej Semasa No Rumah Semasa

Kolej yang di pohon

Maklumat Menduduki Kolej Kediaman

D.Kolej/Semester MAKLUMAT KENDERAAN

Jenis Model
Jenama No Pendaftaran

E. MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA

010-284953
Bapa
No. 123A, Blok B, Sungai Baru, Kampung Baru
Crane Operator
Nama No Telefon 2000
Alamat Hubungan
Pekerjaan
Pendapatan (RM)

Report PHR028
No. Rujukan : UPSI/HEPA/03/BPP
A202 - 2020117026 Pindaan 01/08
APPLY

AS74

Fakulti Sains Sukan dan Kejurulatihan

Sains Sukan (Sains Kejurulatihan)
F. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN (SEMESTER SEKARANG)

Fakulti Kod Kursus

Program

302
G. PENGLIBATAN AKTIVITI

JUMLAH MERIT MyCAT TERKUMPUL

(Sila Lampirkan bersama salinan Transkrip MyCAT yang dicetak dari MyUPSI Portal)

H. SUMBER KEWANGAN (BIASISWA / DANA / PINJAMAN)

Penaja DISKAUN 15% YURAN PENGINAPAN SEM 2 2019/ Tempoh sehingga Penaja 10/2020 11/2020

DISKAUN 15% YURAN PERKHIDMATAN SEM 2 20 Tempoh sehingga Penaja 10/2020 11/2020

BANTUAN ONE OFF KERAJAAN MALAYSIA -DEGR Tempoh sehingga 04/2020 05/2020

Penaja PERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGI NAS Tempoh sehingga

I. PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR. Jika didapati butir-butir dan maklumat yang diberikan tidak benar
sama ada sengaja atau tidak, saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik.
Tandatangan Pemohon

( ) Tarikh :
Muhammad Isa Bin Ahmad Munir 12/12/20

J. KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan dan ulasan Pengetua : (jika perlu)

Tandatangan dan cop Tarikh :

( )

Report PHR028