BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN ASASI

SESI 2022/2023
UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU

• Pelajar di bawah Dasar B40 dan M40 dengan had pendapatan bulanan keluarga tidak melebihi
RM10,959.00 pada tahun 2022 adalah layak untuk memohon Bantuan Kewangan Asasi.
• Mohon isi borang ini dan serahkan beserta dengan penyata pendapatan yang telah disahkan semasa
mendaftar.

BAHAGIAN A. MAKLUMAT PELAJAR

.

NAMA : AISYAH NAJIHAH BINTI YUSRI

(mengikut kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN: 040628060030 NO. MATRIK : A2252

UMUR : 18 TAHUN JANTINA : Lelaki Perempuan /

TEMPAT LAHIR : 28/6/2004

ALAMAT TETAP : NO 12, JALAN KS 4/3

KOTASAS, 25200 KUANTAN, PAHANG

NO. TELEFON :__________________________ NO. H/P : 01156625685

ALAMAT SEMASA PENGAJIAN: UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU,

21030 KUALA NERUS, TERENGGANU, MALAYSIA.

EMAIL : aisyahnyusri@gmail.com

-1-
BAHAGIAN B. MAKLUMAT KELUARGA

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA:

BIL. PERKARA BAPA/PENJAGA IBU/PENJAGA

01 NAMA YUSRI BIN ISA NORMAH BT MUHAMAD

02 NO. K/P 721121115171 800920065276

03 WARNA K/P BIRU BIRU

04 TARIKH LAHIR 21.11.1972 20.09.1980

05 KETURUNAN MELAYU MELAYU

06 PEKERJAAN GURU AADK

07 MAJIKAN SK KEMPADANG AADK DAERAH KUANTAN

PENDAPATAN BULANAN
08 (SILA SERTAKAN PENYATA RM7910.78 RM3076.22
PENDAPATAN YANG TELAH
DISAHKAN)
09 PENDAPATAN LAIN

10 JUMLAH PENDAPATAN RM7910.78 RM3076.22

MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA :

JUMLAH
PEMBIAYAAN
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN SEK. REN./ PEKERJAAN GAJI SEBULAN
MEN. /IPT. PENGANJUR/
KELUARGA
*Bagi yang
tidak bekerja
01 AISYAH NAJIHAH 19 ANAK UMT PELAJAR RM300

02 MUHD HAKIMI 17 ANAK SEK MEN PELAJAR RM200

03 MUHD HAFIZ 13 ANAK SEK MEN PELAJAR RM200

04 MUHD HARIZ 9 ANAK SEK REN PELAJAR RM150

05 MUHD ADAM HARIZ 8 ANAK SEK REN PELAJAR RM150

06

-2-
BAHAGIAN C. PERAKUAN DAN PENGESAHAN

a) AKUAN PEMOHON

(i) Saya dengan ini mengakui bahawa segala kenyataan dan maklumat yang diberikan di atas adalah
Benar.

Tandatangan Pelajar : _______________________ Tarikh : 25/07/2022

Nama Pelajar (AISYAH NAJIHAH BT YUSRI)

b) PENGESAHAN IBU-BAPA/ PENJAGA:

Saya adalah dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan oleh

AISYAH NAJIHAH BINTI YUSRI (nama pelajar ) adalah benar.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga :_____________________ Tarikh : 25/07/2022

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : YUSRI BIN ISA

-3-
 BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
(Jika tidak mempunyai slip gaji / pendapatan)

Nama pelajar :

No. Kad Pengenalan :

Kepada : Pengarah
Pusat Asasi STEM
Universiti Malaysia Terengganu
21030 Kuala Terengganu,
Terengganu.

Adalah dengan ini disahkan bahawa saya adalah_______________________No. Kad Pengenalan___________

adalah *ibu/bapa/penjaga kepada_________________________ No. Kad Pengenalan __________________

bekerja sebagai _____________________ dan berpendapatan sebanyak RM___________ sebulan.

(*potong mana yang tidak berkenaan)

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan
________________________ Nama ( )

Pengesahan*
Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya adalah benar-benar
mengenali pemohon dan latar belakang pemohon.

Tandatangan : ____________________ Cop Rasmi:

Nama ( )

*Senarai yang boleh memberi pengesahan ialah :

Pengetua, Guru Besar Sekolah (sekolah kerajaan sahaja), Penghulu, Jawatankuasa

Pembangunan dan Keselamatan Kampung (JPKK), Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau
Mukim Bertauliah, Pengamal Undang-undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai atau Ahli
Majlis Mesyuarat Kerajaan Negeri (Ahli Exco)

-4-
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PUSAT ASASI STEM

Nama penerima :

Tandatangan :

Tarikh :

PENGESAHAN OLEH JAWATANKUASA SARINGAN

Permohonan pelajar ini disokong/tidak disokong* oleh Jawatankuasa Saringan Bantuan Kewaagan Asasi
STEM UMT.

Catatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Pengarah Asasi STEM

Tarikh: ………………………………..

*potong mana yang tidak berkenaan.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah
Pusat Asasi STEM
Universiti Malaysia Terengganu
21030 Kuala Terengganu,
Terengganu.
No. Telefon : 09-668 3511/3710/3709
No. Faks : 09-668 3434
E-Mail : laili@umt.edu.my

-5-