JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR

BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM

ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM Nxt 3638/ 2036 NO. FAK S: 03-5512 3035

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU(1) OLEH MURID WARGANEGARA

KE MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SELANGOR ISTANA BANDAR, KUALA LANGAT
(Borang berwarna pink)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Sijil Kelahiran murid, Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau
penjaga yang telah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama ( Huruf Besar ) : NUR HANI FATIHAH BINTI FAUZAN
No Mykad : 080831101594 SRA/ KAFA : SRI AL-MUTTAQEEN SEKSYEN 9
Tarikh Lahir : 31/08/2008
Jantina : PEREMPUAN SRAI/ SK/ SWASTA : SK SEKSYEN 9
Warganegara : MALAYSIA
Alamat surat menyurat yang lengkap: NO. 7 JALAN TEPUAN DUA 8/4B, SEKSYEN 8,
40000 SHAH ALAM, SELANGOR

PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama FAUZAN BIN MOHD JAKARNI NUR HANANI BINTI MANSOR
No Mykad 771229-09-5171 800718-14-5774
Warganegara MALAYSIA MALAYSIA
Pekerjaan PENSYARAH PEGAWAI PENYELIDIK
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p) 013-9336800 019-6226800
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat
yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga : ....................................... Tarikh : ................................

PENCAPAIAN AKADEMIK, PENILAIAN SAHSIAH DAN KO KURIKULUM DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH
TAHUN 2017 2018 2019 JUMLAH
CATATAN
PERKARA PPT PAT PPT PAT PPT PAT MARKAH PERATUS

PENTAKSIRAN KURIKULUM BAND PENILAIAN

/ 50
JAIS SAHSIAH:
6 : Al-Fateh Junior
5 : Mumtaz
PENTAKSIRAN B. ARAB / 20 4 : Jayyid Jiddan
3 : Jayyid
2 : Maqbul
PENILAIAN SAHSIAH 2019 5: 1-2 10: 3-4 15: 5 20: 6 / 20 1 : Musaadah

1: Sekolah 2: Zon 3: Daerah PENCAPAIAN

KOKURIKULUM / 5 KOKO:
4: Negeri 5: Kebangsaan/Antarabangsa
A: Kebangsaan/
Antarabangsa
UPKK 1: 1A- 2A 2: 3A-4A 3: 5A-6A 4: 7A 5: 8A /5 B : Negeri
C: Daerah
D: Zon
JUMLAH KESELURUHAN E : Sekolah

Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah
dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah (SRA/ SRAI/ KAFAI/ SRI/ SRII dan SRI Tahfiz)
sebelum atau pada 18 September 2020. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah).
2- Status permohonan boleh disemak di http://semakan.jais.gov.my selepas 30 November 2020. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 31 Disember 2020.

Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................

Guru Besar / Ketua Guru

1
 JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM Nxt 3638/ 2036 NO. FAK S: 03-5512 3035

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU(1) OLEH MURID WARGANEGARA

KE MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SELANGOR ALAM IMPIAN, KLANG
(Borang berwarna pink)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Sijil Kelahiran murid, Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau
penjaga yang telah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama ( Huruf Besar ) : NUR HANI FATIHAH BINTI FAUZAN
No Mykad : 080831101594 SRA/ KAFA : SRI AL-MUTTAQEEN SEKSYEN 9
Tarikh Lahir : 31/08/2008
Jantina : PEREMPUAN SRAI/ SK/ SWASTA : SK SEKSYEN 9
Warganegara : MALAYSIA
Alamat surat menyurat yang lengkap: NO. 7 JALAN TEPUAN DUA 8/4B, SEKSYEN 8,
40000 SHAH ALAM, SELANGOR

PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama FAUZAN BIN MOHD JAKARNI NUR HANANI BINTI MANSOR
No Mykad 771229-09-5171 800718-14-5774
Warganegara MALAYSIA MALAYSIA
Pekerjaan PENSYARAH PEGAWAI PENYELIDIK
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p) 013-9336800 019-6226800
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat
yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga : ....................................... Tarikh : ................................

PENCAPAIAN AKADEMIK, PENILAIAN SAHSIAH DAN KO KURIKULUM DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH
TAHUN 2017 2018 2019 JUMLAH
CATATAN
PERKARA PPT PAT PPT PAT PPT PAT MARKAH PERATUS

PENTAKSIRAN KURIKULUM BAND PENILAIAN

/ 50
JAIS SAHSIAH:
6 : Al-Fateh Junior
5 : Mumtaz
PENTAKSIRAN B. ARAB / 20 4 : Jayyid Jiddan
3 : Jayyid
2 : Maqbul
PENILAIAN SAHSIAH 2019 5: 1-2 10: 3-4 15: 5 20: 6 / 20 1 : Musaadah

1: Sekolah 2: Zon 3: Daerah PENCAPAIAN

KOKURIKULUM / 5 KOKO:
4: Negeri 5: Kebangsaan/Antarabangsa
A: Kebangsaan/
Antarabangsa
UPKK 1: 1A- 2A 2: 3A-4A 3: 5A-6A 4: 7A 5: 8A /5 B : Negeri
C: Daerah
D: Zon
JUMLAH KESELURUHAN E : Sekolah

Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah
dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah (SRA/ SRAI/ KAFAI/ SRI/ SRII dan SRI Tahfiz)
sebelum atau pada 18 September 2020. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah).
2- Status permohonan boleh disemak di http://semakan.jais.gov.my selepas 30 November 2020. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 31 Disember 2020.

Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................

Guru Besar / Ketua Guru

2
 JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM Nxt 3638/ 2036 NO. FAK S: 03-5512 3035

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU(1) OLEH MURID WARGANEGARA

KE MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SELANGOR BAGAN TERAP, SABAK BERNAM
(Borang berwarna pink)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Sijil Kelahiran murid, Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau
penjaga yang telah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama ( Huruf Besar ) : NUR HANI FATIHAH BINTI FAUZAN
No Mykad : 080831101594 SRA/ KAFA : SRI AL-MUTTAQEEN SEKSYEN 9
Tarikh Lahir : 31/08/2008
Jantina : PEREMPUAN SRAI/ SK/ SWASTA : SK SEKSYEN 9
Warganegara : MALAYSIA
Alamat surat menyurat yang lengkap: NO. 7 JALAN TEPUAN DUA 8/4B, SEKSYEN 8,
40000 SHAH ALAM, SELANGOR

PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama FAUZAN BIN MOHD JAKARNI NUR HANANI BINTI MANSOR
No Mykad 771229-09-5171 800718-14-5774
Warganegara MALAYSIA MALAYSIA
Pekerjaan PENSYARAH PEGAWAI PENYELIDIK
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p) 013-9336800 019-6226800
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat
yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga : ....................................... Tarikh : ................................

PENCAPAIAN AKADEMIK, PENILAIAN SAHSIAH DAN KO KURIKULUM DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH
TAHUN 2017 2018 2019 JUMLAH
CATATAN
PERKARA PPT PAT PPT PAT PPT PAT MARKAH PERATUS

PENTAKSIRAN KURIKULUM BAND PENILAIAN

/ 50
JAIS SAHSIAH:
6 : Al-Fateh Junior
5 : Mumtaz
PENTAKSIRAN B. ARAB / 20 4 : Jayyid Jiddan
3 : Jayyid
2 : Maqbul
PENILAIAN SAHSIAH 2019 5: 1-2 10: 3-4 15: 5 20: 6 / 20 1 : Musaadah

1: Sekolah 2: Zon 3: Daerah PENCAPAIAN

KOKURIKULUM / 5 KOKO:
4: Negeri 5: Kebangsaan/Antarabangsa
A: Kebangsaan/
Antarabangsa
UPKK 1: 1A- 2A 2: 3A-4A 3: 5A-6A 4: 7A 5: 8A /5 B : Negeri
C: Daerah
D: Zon
JUMLAH KESELURUHAN E : Sekolah

Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah
dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah (SRA/ SRAI/ KAFAI/ SRI/ SRII dan SRI Tahfiz)
sebelum atau pada 18 September 2020. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah).
2- Status permohonan boleh disemak di http://semakan.jais.gov.my selepas 30 November 2020. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 31 Disember 2020.

Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................

Guru Besar / Ketua Guru

3
 JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM Nxt 3638/ 2036 NO. FAK S: 03-5512 3035

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU(1) OLEH MURID WARGANEGARA

KE MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SELANGOR BAGAN LALANG, SEPANG
(Borang berwarna pink)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Sijil Kelahiran murid, Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau
penjaga yang telah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama ( Huruf Besar ) : NUR HANI FATIHAH BINTI FAUZAN
No Mykad : 080831101594 SRA/ KAFA : SRI AL-MUTTAQEEN SEKSYEN 9
Tarikh Lahir : 31/08/2008
Jantina : PEREMPUAN SRAI/ SK/ SWASTA : SK SEKSYEN 9
Warganegara : MALAYSIA
Alamat surat menyurat yang lengkap: NO. 7 JALAN TEPUAN DUA 8/4B, SEKSYEN 8,
40000 SHAH ALAM, SELANGOR

PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama FAUZAN BIN MOHD JAKARNI NUR HANANI BINTI MANSOR
No Mykad 771229-09-5171 800718-14-5774
Warganegara MALAYSIA MALAYSIA
Pekerjaan PENSYARAH PEGAWAI PENYELIDIK
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p) 013-9336800 019-6226800
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat
yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga : ....................................... Tarikh : ................................

PENCAPAIAN AKADEMIK, PENILAIAN SAHSIAH DAN KO KURIKULUM DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH
TAHUN 2017 2018 2019 JUMLAH
CATATAN
PERKARA PPT PAT PPT PAT PPT PAT MARKAH PERATUS

PENTAKSIRAN KURIKULUM BAND PENILAIAN

/ 50
JAIS SAHSIAH:
6 : Al-Fateh Junior
5 : Mumtaz
PENTAKSIRAN B. ARAB / 20 4 : Jayyid Jiddan
3 : Jayyid
2 : Maqbul
PENILAIAN SAHSIAH 2019 5: 1-2 10: 3-4 15: 5 20: 6 / 20 1 : Musaadah

1: Sekolah 2: Zon 3: Daerah PENCAPAIAN

KOKURIKULUM / 5 KOKO:
4: Negeri 5: Kebangsaan/Antarabangsa
A: Kebangsaan/
Antarabangsa
UPKK 1: 1A- 2A 2: 3A-4A 3: 5A-6A 4: 7A 5: 8A /5 B : Negeri
C: Daerah
D: Zon
JUMLAH KESELURUHAN E : Sekolah

Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah
dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah (SRA/ SRAI/ KAFAI/ SRI/ SRII dan SRI Tahfiz)
sebelum atau pada 18 September 2020. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah).
2- Status permohonan boleh disemak di http://semakan.jais.gov.my selepas 30 November 2020. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 31 Disember 2020.

Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................

Guru Besar / Ketua Guru