1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

DATA MAKLUMAT PEMAIN (ISIKAN RUANGAN BERWARNA KUNING DENGAN HURUF BESAR)

JANTINA : LELAKI SUKAN : BOLA TAMPAR

TARIKH DAFTAR/
NO TELEFON NO DAFTAR NO ANGKA GILIRAN NO KP IBU BAPA / NO TEL NO HP
BIL NAMA PEMAIN NO JERSI NO KP ALAMAT RUMAH NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH TINGKATAN DAFTAR SEMULA NAMA IBU BAPA / PENJAGA NAMA PENGETUA / GPK
(RUMAH) SEKOLAH SPM PENJAGA (PEJ) (HP)
KE SEKOLAH

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

NO. 11 JALAN KUININ 1 TAMAN WIDURI 123494091/
1 MUHAMMAD RIZQI BIN ANNUAR 3 071030-04-0133 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 4 1/2/2020 011/20 ANNUAR BIN AB RASHID 660702-04-5005 06-3353137 012-3494091 NORSHIMAH BINTI RAMLI
75350 BACHANG 0176218430
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

NO. 8 JALAN RAMBAI JAYA 17 TAMAN 016-9368629/
2 MUHAMMAD HADIF ANIF BIN AB GHAFAR 1 070815-04-0251 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 4 1/22/2020 021/20 ABD GHAFAR BIN BABA 651218-04-5471 06-3151080 016-9368629 NORSHIMAH BINTI RAMLI
RAMBAI JAYA 75250 BUKIT RAMBAI 0195286210
MELAKA

DT 3189,JLN ENGGANG 5, TAMAN KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

012-2725797/
3 MUHAMMAD MUQRI BIN MOHD REDZUAN 8 070224-14-0509 ENGGANG, GANGSA 76100 DURIAN SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 4 1/2/2020 053/20 MOHD REDZUAN BIN HAMIDUN 74090-10-55679 06-5533997 012-2725797 NORSHIMAH BINTI RAMLI
0137255679
TUNGGAL MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

BATU 5 1/2 SOLOK BAKAR BATU KAMPUNG 012-9799386/
4 MUHAMMAD IQBAL BIN NAZARUDIN 7 070220-04-0025 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 4 1/20/2020 052/20 NAZARUDIN BIN MOKHTAR 811102-04-5461 06-3318378 012-9799386 NORSHIMAH BINTI RAMLI
KANDANG 75460 MELAKA TENGAH 01123195006
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

NO 14,JLN KI 15, TMN KRUBONG INDAH AHMAD KAMAL BIN MOHD
5 DANISH FIRDAUS BIN ABDULLAH 2 071222-02-0305 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-3300643 4 1/17/2020 043/20 77042-01-45881 017-2494941 172494941 NORSHIMAH BINTI RAMLI
75250 MELAKA YUSOF
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

KM 14 JALAN HAJI ABDULLAH PANTAI
6 MUHAMMAD GHADAFFI BIN MUSLIMAT 9 070414-04-0103 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-3511113 4 1/2/2020 007/20 AINI BINTI HASHIM 741128-04-5442 06-245126 012-9761251 NORSHIMAH BINTI RAMLI
PUTERI 76400 MELAKA
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

NO. 37 JALAN CEMPAKA 7 TAMAN SRI
7 MUHAMMAD ARSYAD BIN ZAIDI 12 060714-04-0181 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-2841855 5 1/2/2019 041/19 ZAIDI BIN BUDIN 670925-04-5271 06-384726 011-61285671 NORSHIMAH BINTI RAMLI
CEMPAKA 75400 MELAKA
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

NO. 18 JALAN SERI TANJUNG 4 TAMAN 012-3939715/
8 MU'AMMAR HAZIM BIN AB KADIR 4 060117-04-0597 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 5 1/2/2019 019/19 AB KADIR BIN AB JALIL 721117-04-5393 06-3155824 012-3939715 NORSHIMAH BINTI RAMLI
SERI TANJUNG 76400 TANJUNG KLING 0123269421
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

305, LORONG 1, JALAN 1 TAMAN TANAH 017-6026118/
9 MUHAMMAD HAKIM BIN RUSLAN 10 060220-04-0157 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 5 8/2/2022 087/22 RUSLAN BIN SANJI 64032-10-55359 03-88810971 017-6026118 NORSHIMAH BINTI RAMLI
MERAH JAYA 76400 TANJONG KELING 019-6106817
MELAKA

NO 4 JALAN TMU 6 TAMAN TANJUNG KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

10 MUHAMMAD IQBAL ISKANDAR BIN ROZPIZATTUL MAS 6 060906-04-0063 MINYAK UTAMA TANJUNG MINYAK 75250 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-3357510 5 1/2/2019 023/19 ROZAIZATTUL MAS BIN MASNAN 750527-01-5245 06-3357510 017-6970407 NORSHIMAH BINTI RAMLI
MELAKA MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

11 MUHAMMAD HAIKAL BIN MD DAOD 5 081207-04-0155 1350-1, KM 16 75460 MELAKA SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-2610511 3 3/11/2021 025/21 MD DAOD BIN SAHRI 760504-04-5299 011-10344576 NORSHIMAH BINTI RAMLI
MELAKA

KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA,

28 JALAN SU 2, TAMAN SUNGAI UDANG
12 MUHAMMAD SYAZWAN BIN ADRIS 11 090414-04-0355 SMA JAIM AL AHMADI 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, 06-3510024 2 2/24/2022 029/22 ADRIS BIN ABDUL 700116-04-5161 06-3522527 019-6272905 NORSHIMAH BINTI RAMLI
76300 SUNGAI UDANG
MELAKA

DATA MAKLUMAT PEGAWAI (ISIKAN RUANGAN BERWARNA KUNING DENGAN HURUF BESAR)

Bil Nama Pegawai Jawatan No KP Sekolah

1 ASIAH BINTI ADAM PENGURUS 730529-10-5676 SMA JAIM AL AHMADI

2 SYED MOHAMAD AZLAN BIN SYED ABDUL HAMID JURULATIH 850303-12-5005 SMA JAIM AL AHMADI

3 PENOLONG J/L

4 PENOLONG J/L

5 FISIOTERAFI

6 TRAINER
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
: BOLA TAMPAR
: MELAKA
: LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN
M01 Klik di
sini

Nama Pemain : MUHAMMAD RIZQI BIN ANNUAR

Alamat Pemain : NO. 11 JALAN KUININ 1 TAMAN WIDURI 75350 BACHANG

(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport
No. Kad Pengenalan : 071030-04-0133 No. Telefon (Rumah) : 123494091/ 0176218430
1 keping letakkan di sini
Tingkatan / Tahun : 4 Tarikh Daftar/Daftar Semula Ke Sekolah : 43832

: 011/20 Angka Giliran Peperiksaan SPM : 0

No. Daftar Sekolah

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga : ANNUAR BIN AB RASHID No KP : 660702-04-5005
No Telefon (Pejabat) : 06-3353137 No Telefon Bimbit : 012-3494091

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR untuk pasukan SMA JAIM AL AHMADI dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, Undang-undang, Peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : NORSHIMAH BINTI RAMLI

Alamat Sekolah : KM18, TAMAN PAYA RUMPUT JAYA, 76300 PAYA RUMPUT SG UDANG, MELAKA

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :

No KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :

No KP : Cop Rasm:

Jawatan :

Tarikh : Tarikh :
Klik di
sini 1
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

M02
PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR
NEGERI : MELAKA
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Bil Nama Pegawai Jawatan No KP Sekolah

1 ASIAH BINTI ADAM PENGURUS 730529-10-5676 SMA JAIM AL AHMADI

2 SYED MOHAMAD AZLAN BIN SYED ABDUL HAMID JURULATIH 850303-12-5005 SMA JAIM AL AHMADI

3 0 PENOLONG J/L 0

4 0 PENOLONG J/L 0

5 0 FISIOTERAFI 0

6 0 TRAINER 0

Bil Nama Pemain No KP No Jersi Sekolah

1 MUHAMMAD RIZQI BIN ANNUAR 071030-04-0133 3 SMA JAIM AL AHMADI

2 MUHAMMAD HADIF ANIF BIN AB GHAFAR 070815-04-0251 1 SMA JAIM AL AHMADI

3 MUHAMMAD MUQRI BIN MOHD REDZUAN 070224-14-0509 8 SMA JAIM AL AHMADI

4 MUHAMMAD IQBAL BIN NAZARUDIN 070220-04-0025 7 SMA JAIM AL AHMADI

5 DANISH FIRDAUS BIN ABDULLAH 071222-02-0305 2 SMA JAIM AL AHMADI

6 MUHAMMAD GHADAFFI BIN MUSLIMAT 070414-04-0103 9 SMA JAIM AL AHMADI

7 MUHAMMAD ARSYAD BIN ZAIDI 060714-04-0181 12 SMA JAIM AL AHMADI

8 MU'AMMAR HAZIM BIN AB KADIR 060117-04-0597 4 SMA JAIM AL AHMADI

9 MUHAMMAD HAKIM BIN RUSLAN 060220-04-0157 10 SMA JAIM AL AHMADI

10 MUHAMMAD IQBAL ISKANDAR BIN ROZPIZATTUL MAS 060906-04-0063 6 SMA JAIM AL AHMADI

11 MUHAMMAD HAIKAL BIN MD DAOD 081207-04-0155 5 SMA JAIM AL AHMADI

12 MUHAMMAD SYAZWAN BIN ADRIS 090414-04-0355 11 SMA JAIM AL AHMADI

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama : ASIAH BINTI ADAM
No K/P : 730529-10-5676 Cop Rasmi :
Tarikh :
Tarikh :