No Telefon : 07-8822137

SMK TAMAN SERI SAUJANA,

TAMAN SERI SAUJANA,
No Fax : 07-8822136
81900 KOTA TINGGI ,
E-mail : saujanakt@yahoo.com
JOHOR DARUL TAKZIM.

Rujukan Kami: JEA 3055/100-19/1/2(2)

Rujukan Tuan:

Tarikh : 13 NOVEMBER 2023

Kepada:

Tuan Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Johor,
Jalan Tun Abdul Razak,
80604 Johor Bahru

Tuan ,

PERMOHONAN MELANCONG PERATURAN (MELANCONG) SEKOLAH 1957

Adalah saya dengan hormatnya memohon kebenaran daripada tuan untuk melancong ke beberapa tempat dalam
negeri Johor.

2. Bersama-sama ini disertakan butir-butir yang dikehendaki untuk tujuan diatas.

Sekian, Terima Kasih.

“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

…………………………

Nama Penuh : ....................................................

Cop Rasmi Sekolah : ....................................................

 LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SMK TAMAN SERI SAUJANA
2. Kod Sekolah : JEA3055
3. Nama Pengetua/Guru Besar : PN HJH ASIAH BT MOHD UZIR
4. Alamat Sekolah : SMK TAMAN SERI SAUJANA, 81900 KOTA TINGGI, JOHOR
5. No. Telefon : 07-8822137
6. No. Faksimili : 07-8822136
7. Alamat E-mel : saujanakt@yahoo.com

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar
Negara
2. Tujuan Lawatan : JAMUAN AKHIR TAHUN PEMIMPIN PELAJAR 2023
3. Jenis Pengangkutan : BAS
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh
Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga dan nombor telefon)
1. PULAI SPRING 16/12/2023 16/12/2023 TIADA
RESORT

*Potong jika tidak berkenaan

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan
a. Kutipan daripada murid
37 orang x RM85.00 = RM 3145.00
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
3 orang x RM 85.00 = RM 255.00
c. Lain-lain (nyatakan)
………………TIADA………………… = RM……-……………
………………TIADA………………… = RM……-……………
JUMLAH A = RM 3400.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)
1 PIBG TIADA RM500.00
2 KOPERASI SEKOLAH TIADA RM440.00
RM940.00
JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM 4340.00

D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama: KAMARUDIN B ABD LAH @ SAIM
No. Kad Pengenalan: 830428016517
No.Pasport (jika berkaitan) ………………………………………………………
Alamat: N0 69 JALAN SS5/7 TAMAN SERI SAUJANA,
81900 KOTA TINGGI,
JOHOR.

No.Telefon: 019-7206047
Pejabat/Rumah/Bimbit
2. Senarai Anggota Rombongan Lain
BAS 1 KETUA ROMBONGAN: EN KAMARUDIN B ABD LAH @ SAIM
BIL JANTINA JAWATAN/ ALAMAT
NAMA KAD PENGENALAN NO TELEFON
TING
1 NURUL SYAFIQAH BT HASSAN 950606-01-5370 P GURU 013-7483548 NO 29 JLN SS6/11,TAMAN SRI SAUJANA
2 NORAFAZIRA BT ROYAL 950720-11-5340 P GURU 018-2637550 NO 104 JALAN SS6, TAMAN SRI SAUJANA
3 L NO 44 JLN PUTERI PARK 2/4 TAMAN PUTERI
MOHD FIRDAUS B JAMALUDDIN 830201-01-5755 GURU
019-7692751 WANGSA, ULU TIRAM JOHOR
4 NUR KHALEEDA ALISHYA BINTI MUHAMMAD 100825-01-0798 P 1MS 018-7839450 NO 2 JALAN SS 8/8A TAMAN SRI SAUJANA
5 AMIRAH BATRISYA BINTI AMIR HAMZAH 100719-01-1666 P 1MS 017-4007688 NO 20 JALAN SS 2/15 TAMAN SRI SAUJANA
6 PUTRI QAISARA ALYA BINTI YUSRI 100803-01-0084 P 1MS 017-6011800 NO 128 JALAN SS 2/4 TAMAN SRI SAUJANA
7 NURDALILAH SYAMILAH BINTI SUPA'AT 100922-01-2242 P 1MS 011-11859061 NO 16 JALAN SS 6/15 TAMAN SRI SAUJANA
8 DANIEL GARY FELIX 100824-03-0017 L 1MS 013-3460698 NO 17 JALAN SS 8/9 TAMAN SRI SAUJANA
9 HARRAZ BIN AHMAD KHAIRUL NIZAM 101018-01-0147 L 1MS 017-7883518 NO 7 JALAN SS 6/16 TAMAN SRI SAUJANA
10 MOHAMAD FAZIRUL IQMAL BIN MOHD SULONG 100626-01-1501 L 1MS 016-7549008 NO 89 JALAN SS 6/15 TAMAN SRI SAUJANA
11 ADAM REEZA BIN AHMAD SYARIL 100309-01-0329 L 1MS 011-74562107 NO 34 JALAN SS 5/15 TAMAN SRI SAUJANA
12 MUHAMMAD ADAM MUKHRIZ BIN MOHD RASHID 100407-01-0381 L 1MS 013-3386875 NO 39 JALAN SS 8/7 TAMAN SRI SAUJANA
13 MUHAMMAD IQBAL IRFAN BIN SHAIFUDDIN 100704-01-1591 L 1MS 011-36218692 F13 KUATERS LOJI AIR SUNGAI JOHOR
14 MUHAMMAD NAZARUL HAFIZI BIN NASRUL 100901-01-0345 L 1MS 018-3870300 NO 9 JALAN SS 6/17 TAMAN SRI SAUJANA
15 ALYA MYSARA BINTI HAIRUL ANUAR 100628-0-0086 P 1MS 017-7093482 NO 10 JALAN SS 6/10 TAMAN SRI SAUJANA
16 NURINA QALESYA BINTI ROSMAN 100924-01-0048 P 1MS 011-39879962 NO 4 JALAN SS 8/9 TAMAN SRI SAUJANA
17 FAZUANSYAH RIZA BIN ABU RIJAL 091218-01-1949 L 2 AMANAH 019-3000432 NO 38 JALAN SS 6/15 TAMAN SRI SAUJANA
18 MUHAMMAD AFIF HAIKAL BIN MOHAMAD HAIRI 090506-01-0815 L 2 AMANAH 019-8896542 NO 53 JALAN SS 6/12 TAMAN SRI SAUJANA
19 NURSYAH ZANANI BINTI NORIZAN 091013-10-0884 P 2 AMANAH 016-4295765 N0 7 JALAN SS6/3B TAMAN SRI SAUJANA
20 NURUL QAISARA BINTI AZLI 091016-01-0606 P 2 AMANAH 011-0610449 NO 19 JALAN SS 5/7 TAMAN SRI SAUJANA
21 TURRGASHINI A/P MUTHU 090211-01-1116 P 2 AMANAH 013-7051193 NO 22 JALAN SS 6/5 TAMAN SRI SAUJANA
22 MUHAMMAD AQEEF ZAKWAN BIN ABDUL HALIM 090818-01-1497 L 2 BESTARI 013-3910464 NO 2 JALAN SS 2 TAMAN SRI SAUJANA
23 DAHLIAH RASYIQAH BINTI IRYANI 090116-01-0342 P 2 DINAMIK 011-40335660 NO 18 JALAN SS 7/2 TAMAN SRI SAUJANA
24 ADRIENA ARIESYA BINTI MOHD YUSLIZAN 090731-01-1080 P 2 CEKAP 011-40325114 NO 60 JALAN SS 7/2 TAMAN SRI SAUJANA
25 NURQASIH AZZAHRAA BINTI SABRI 091019-01-1196 P 2 BESTARI 010-4273150 NO 61 JALAN SS 7/8 TAMAN SRI SAUJANA
26 AMIRUL ABDUL RAZIQ BIN ABDUL NAZEER BASHANI 090617-01-0535 L 2 BESTARI 011-37310546 NO 109 JALAN SS 7/1 TAMAN SRI SAUJANA
27 ANGELINE BINTI MARTIN 090731-01-0838 P 2 EFEKTIF 011-39705229 NO 44 JALAN SS 7/6 TAMAN SRI SAUJANA
28 ANGELINA BINTI MARTIN 090731-01-0846 P 2 DINAMIK 011-39705224 NO 44 JALAN SS 7/6 TAMAN SRI SAUJANA
29 AHMAD IRSYAD BIN MOHD AZAM SANI 090402-01-0183 L 2 MS 017-9703834 NO 45 JALAN SS 6/17 TAMAN SRI SAUJANA
30 NUR ADRIANA AKMA BINTI MOHD ZAMRI 090501-01-0832 P 2 MS 018-7686882 NO 25 JALAN SS8/8A TAMAN SRI SAUJANA
31 MUHAMMAD AMIRUL FAIZ BIN SABRI 090730-06-0999 L 2 MS 012-77303201 NO 32 JALAN SS 8/14 TAMAN SRI SAUJANA
32 SARAH NAJIHAH BINTI ABD SHUKOR 090204-01-0836 P 2 MS 017-8403163 NO 54 JALAN SS 6/11 TAMAN SRI SAUJANA
33 P BLOCK PW 4 TINGKAT - N0 7 PERWIRA 4-1, RKAT
NUR FARISHA HAZIRA BINTI MOHD FAIRUZ 090908-05-0086 2 MS 019-4666625
DESA PULADA KEM PULADA
34 ALYA MARISSA BINTI JUMAIDI HANIZAM 091202-01-0116 P 2 MS 011- 62900116 NO 31 JALAN SS 6/12 TAMAN SRI SAUJANA
35 WARDIAH NAZIHA BINTI FARIZAL 090903-01-0202 P 2 MS 012-7157514 NO 8 JALAN SS 8A TAMAN SRI SAUJANA
36 ALYSSA DARWISYAH BINTI BAHARUDIN 090615-05-0146 P 2 MS 011-20870308 NO 25 JALAN SS 6/15 TAMAN SRI SAUJANA
37 RAISHA AFIQAH BINTI RIZAKI 090709-01-1172 P 2 MS 010-4426920 NO 22 JALAN SS 8 TAMAN SRI SAUJANA
38 IRIS ALYA NADIRA BINTI ROSLAN 090211-01-0818 P 2 MS 011-25993707 NO 155 JALAN SS7 TAMAN SRI SAUJANA
39 NUR IFFADANIA BINTI YUNOS 090116-01-1142 P 2 AMANAH 011-127118485 NO 38 JALAN SS 8/8 TAMAN SRI SAUJANA
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/
Bimbit
820815-06-5328 012-7945329
PN NURUL PPP DG44 N0 97 JALAN BIDARA,
AFZAN BT ABD TAMAN KOTA JAYA
GHANI

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(Nama KAMARUDIN B ABD LAH @ SAIM ) Tarikh :………..………………………

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi
9