LAMPIRAN

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SEKOLAH RENDAH AGAMA BERSEPADU JOHOR BAHRU
2. Kod Sekolah : JCT1001
3. Nama Pengetua/Guru Besar : ABDUL HADI BIN AMAR
4. Alamat Sekolah : JALAN KERAMBIT, TAMAN SRI TEBRAU, 80050, JOHOR BAHRU,
JOHOR
5. No. Telefon : 07-3318394
6. No. Faksimili : 07-3318394
7. Alamat E-mel : srabjb@yahoo.com

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : DALAM DAERAH/ANTARA DAERAH/ANTARA
NEGERI/LUAR NEGARA
2. Tujuan Lawatan : LAWATAN SAMBIL BELAJAR
3. Jenis Pengangkutan : BAS PERSIARAN
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh
Bil. Tempat Yang Dari Hingga dan nombor telefon)
Dilawati
1. LEGOLAND, 26 26 -
MALAYSIA SEPTEMBER SEPTEMBER
2023 2023
(SELASA) (SELASA)
(9.00 PAGI) (4.00
PETANG)

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)
Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
(alamat penuh dan
Dari Hingga Dilawati
nombor telefon)

C.1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid
40 orang x RM 100.00 = RM4,000.00
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
8 orang x RM 84.50 = RM676.00
c. Lain-lain (nyatakan)
………………………………………….. = RM …………………
………………………………………….. = RM …………………
JUMLAH A = RM …………………

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM4,676.00

 D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama : NURLIYANA BINTI ZAID

No. Kad Pengenalan : 920924-12-5594

No.Pasport (jika berkaitan) : -

Alamat : NO. 2, JALAN BAYAN 3/5, TAMAN KOTA PUTERI,

81750, MASAI, JOHOR.

No.Telefon Pejabat/Rumah/Bimbit : 014-5721283

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

No.Sijil No.
Jawatan/ Alamat dan No.Telefon
Bil. Nama Kelahiran/ Pasport
Jantina Tahun/ Rumah/ Bimbit
Kad (jika
Tingkatan
Pengenalan berkaitan)

1. PAIROZ BT. 710802-01-5746 - PEREMPUAN GURU BLOK E, 05-06, JALAN

MAHBOB AKADEMIK KETAPANG 10, TAMAN
BIASA RINTING, 81750, MASAI /
012-7263788
2. ZUBAIDAH BT. 790422-01-5050 - PEREMPUAN GURU 24, JALAN PADI
ABD. RAHIM AKADEMIK MAHSURI 5/1, BANDAR
BIASA BARU UDA, 81200,
JOHOR BAHRU / 013-
7503241
3. ZURINA BT. 790131-01-5544 - PEREMPUAN GURU NO. 8, JALAN ANDANG 5,
ABD GHANI AKADEMIK TAMAN SRI AMAR,
BIASA 81100, JOHOR BAHRU/
016-7511879
4. NUR 930929-06-5948 - PEREMPUAN GURU 24, JALAN SEKUNTUM
RABI’ATUL AKADEMIK 10, TAMAN BUKIT
‘ADAWIYAH BIASA DAHLIA, 81700, PASIR
BT. GUDANG/ 014-2971483
MASLUKANG
5. SHIZA BT. 770420-01-6748 - PEREMPUAN GURU JKR 4396, TAMAN SINAR
AHMAD PENOLONG HARAPAN TAMPOI,
KANAN KO- 81200, JOHOR BAHRU /
KURIKULUM 013-7420652
6. KAMARUDIN 790430-01-5683 - LELAKI GURU NO. 2, JALAN BAYAN 3/5,
BIN ELIAS AKADEMIK TAMAN KOTA PUTERI,
BIASA 81750, MASAI / 019-
7029661
7. KASSIM BIN 721110-01-6047 - LELAKI GURU 02-17 CEMPAKA 11,
SARJO PENOLONG TAMAN CEMPAKA,81200,
KANAN HEM JOHOR BAHRU/013-
7899698
8. MUHAMMAD 111214-01-0311 - LELAKI TAHUN 6 NO 12, JLN KEMPAS
 ZUHRI UTAMA, 81300 JOHOR
NURUDDIN BIN BAHRU/ 019-7554712
HAMDAN
9. MUHAMMAD 110902-01-0169 - LELAKI TAHUN 6 NO.2 JALAN KEMPAS
ILHAM ARIFF INDAH 7/3, 81300
BIN MOHD JOHOR/013-7200830
AFFEZ
10. MUHAMMAD 111231-01-1607 - LELAKI TAHUN 6 NO 3 JALAN
ARYAN JELATEK,LARKIN JAYA
HAIKAL BIN 80350 JOHOR BAHRU/012-
ABDULLAH 7575234
AZIZ
11. MUHAMMAD 110427-01-0193 - LELAKI TAHUN 6 NO.8, JLN SIERRA
ADAM RIZQIN PERDANA 3/17 TAMAN
BIN AZIZUL SIERRA PERDANA 81750
AZWAN MASAI/012-6838133
12. AHMAD AFIQ 110625-01-1429 - LELAKI TAHUN 6 NO 25 JALAN SETIA 7/5
DANIAL BIN TAMAN SETIA INDAH
ABDUL 'ALIM 81100 JOHOR BAHRU/011-
27510065
13. HAIFAH 111208-01-0948 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 18 JALAN UDA
HADIRAH UTAMA 6/11 BANDAR
BINTI UDA UTAMA 81200
HISHAMUDDIN JOHOR BAHRU/ 016-
7175833
14. UMEE 110226-01-0832 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 1 JALAN SERI
MAYSARAH AUSTIN 1/9 TAMAN SERI
BINTI ABU AUSTIN 81100 JOHOR
ZAIED BAHRU/016-7332449
15. NUR MIASARA 110507-01-1268 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 27 JALAN UTAMA 39,
NABILA BINTI RINI RESIDENCE TAMAN
MOHD NAZRI MUTIARA RINI 81300
JOHOR BAHRU/ 019-
2820662
16. ALISYA 110808-01-0330 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 443 JALAN PADI
SAFIYA BINTI MAHSURI 9, TAMAN
MD SENAI BARU 81400
HAIRULNIZAM SENAI/017-7673694
17. ALYA 110126-01-0528 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 49 JALAN BUKIT
BATRISYIA KEMPAS 4/3 TAMAN
BINTI BUKIT KEMPAS 81200
NORZAIDI JOHOR BAHRU/013-
7486432
18. NUR DIYANA 110210-01-0520 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 04-12 BLOK A, SRI
QISTINA BINTI BENDAHARA JALAN SRI
DAHLAN STULANG 8050 JOHOR
BAHRU/019-7769685
19. KAYSA NUR 110107-01-0020 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 18 JALAN KEMPAS
DARYANA INDAH 4/3 TAMAN
BINTI KEMPAS INDAH 81300
MUHAMMAD JOHOR BAHRU/019-
ZIKRI 7783088
20. SITI NUR 110520-01-0112 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 2 JALAN KEMUNCAK
ZAFIRAH BINTI 14 TAMAN NONG CHIK
MUHAMAD 80100 JOHOR BAHRU/019-
 FAIROS 7737501
21. MUHAMMAD 110701-01-0947 - LELAKI TAHUN 6 NO 58 JALAN SETIA 5/10
DANIAL TAMAN SETIA INDAH
HARITH BIN 81100 JOHOR BAHRU/016-
NORHISHAM 7470101
22. MUHAMMAD 110719-01-1075 - LELAKI TAHUN 6 NO 35 JALAN SETIA 1/5
AMMAR TAMAN SETIA INDAH
RAYYAN BIN 81100 JOHOR BAHRU/013-
MOHD AZMI 7384896
23. MUHAMMAD 110402-01-0189 - LELAKI TAHUN 6 NO 11 JALAN JASA 57
FIRAS AMSYAR TAMAN MUTIARA RINI
BIN ZULFAKAR 81300 JOHOR BAHRU/012-
7277868
24. MOHAMAD 110719-01-1489 - LELAKI TAHUN 6 NO 54 JALAN PULAI
HARITH NAZMI PERDANA 8 TAMAN SRI
BIN MOHD PULAI PERDANA 81110
NAZRI JOHOR BAHRU/017-
8897837
25. MUFIDAH 110224-01-1866 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 2 QUARTERS MASJID
BINTI AT-TAQWA TAMAN
MUHAMAD PELANGI 80400 JOHOR
SALEH BAHRU/012-7448451
26. AMNA NUR 110516-01-0726 - PEREMPUAN TAHUN 6 PTD 1209 JALAN AHMAD
ZAHRAA BINTI DASUKI BATU 16
MOHD ZAMRI KAMPUNG MULIA 81800
ULU TIRAM/019-7434004
27. FATIN 110222-01-0456 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 3 JALAN RUMBIA 6
INSYIRAH TAMAN DAYA 81100
BINTI SAHAR JOHOR BAHRU/017-
7030003
28. SITI SAKINAH 111108-01-0748 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 115 JALAN KEMPAS
BINTI ELIAS INDAH 1/5 TAMAN
KEMPAS INDAH 81200
JOHOR BAHRU / 019-
7755169
29. MUHAMMAD 110314-01-0621 - LELAKI TAHUN 6 JKR 4396, TAMAN SINAR
IRFAN BIN HARAPAN TAMPOI,
ROSNIZAM 81200, JOHOR BAHRU /
013-7420652
30. IZZ ZAARA 110912-01-0242 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 3 JALAN TUAH
BINTI MOHD. KAMPUNG MELAYU
NORAHMAN MAJIDI 81100 JOHOR
SHAH BAHRU/010-7860313
31. AHMAD HATIB 130709-01-0667 - LELAKI TAHUN 4 NO 111 JALAN KEMPAS
BIN MOHD INDAH 1/5 TAMAN
SAHAT KEMPAS INDAH 81300
JOHOR BAHRU/ 017-
7618539

32. MUHAMMAD 110601-01-0157 - LELAKI TAHUN 6 NO 21 JALAN SERI

KHASYFUL AL AUSTIN 1/18 TAMAN
AZHIM BIN MD SERI AUSTIN 81100
KHAIRI JOHOR BAHRU/019-
7351330
33. NUR DAMIA 110325-01-0416 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 45 JALAN
AFIAH BINTI PERMATANG 8A TAMAN
AHMAD KEMPAS BARU 81200
SHAFIQ JOHOR BAHRU/012-
7888590
34. NUR ALIESYA 110212-01-1420 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 14 JALAN BUKIT
SOFEA BINTI MUTIARA 13 TAMAN
SUDZIHAN BUKIT MUTIARA 81100
JOHOR BAHRU/012-
7647897
35. NUR HANNAH 110328-01-1510 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO9,JLN MERANTI
ADRIANA 15,TMN SRI PULAI, 81110
BINTI ABD KANGKAR PULAI 81110
HADI JOHOR BAHRU/019-
7420723
36. MUHAMMAD 110301-01-0251 - LELAKI TAHUN 6 NO 14,JLN DATARAN
HAMUDI BIN 1/10,TMN KEMPAS 81200
HASBULJALIL JOHOR BAHRU/017-
7080462
37. HUD BIN 110530-01-0503 - LELAKI TAHUN 6 NO 83 JALAN RIANG 12
KAMALUDIN TAMAN GEMBIRA 81200
JOHOR BAHRU/017-
7158876
38. MUHAMMAD 110301-01-1713 - LELAKI TAHUN 6 NO 31 JALAN
NUQMAN PERJIRANAN 10/15
FAARIS BIN MD TAMAN DATO ONN 81100
NUBLI JOHOR BAHRU/017-
3130550
39. DAMIA RAISHA 110309-01-1312 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 18 JALAN PERAJURIT
BINTI FAIZUR KAMPUNG MELAYU
RIDHWAN MAJIDEE 81100 JOHOR
BAHRU/019-7193216
40. IMAN HAFEEZA 110514-01-1522 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 27 JALAN SETIA
BINTI MOHD TROPIKA 3/17 TAMAN
HAFIZ SETIA TROPIKA 81200
JOHOR BAHRU/013-
9337982
41. MUHAMMAD 110106-01-0491 - LELAKI TAHUN 6 NO 36,JLN SETIA
FARIS IRFAN TROPIKA 11/7 SETIA
BIN FAIRUL TROPIKA 81200 JOHOR
ANWAR BAHRU/012-7722233
42. NUR KHAIRIN 110306-01-0592 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 22 JALAN RAJAWALI
NAJIHAH BINTI LARKIN JAYA 80350
MOHD AZHAN JOHOR BAHRU/017-
7895002
43. NUR FARIHAH 110503-01-0348 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 46 JALAN KEMPAS
BINTI MOHD INDAH 3/9 TAMAN
FAIZAL KEMPAS INDAH 81300
JOHOR BAHRU/012-
7324416
44. AINA AQILAH 110523-01-0230 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 26 JALAN BESTARI
BINTI HIRMAN 31/3 TAMAN BESTARI
INDAH 81800 JOHOR
BAHRU/019-7869094
45. ADNIN YASMIN 110825-01-0690 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 19 JALAN PUTEH 4
 BINTI MOHD TAMAN PELANGI 80400
HALMY JOHOR BAHRU/017-
7774144
46. SHAZA DAMIA 110124-01-0284 - PEREMPUAN TAHUN 6 02-23, BLOCK 17 TAMAN
BINTI DESA MUTIARA 81100
MUHAMMAD JOHOR BAHRU/016-
SHAFIQ 6536025
47. IFFAH 110828-01-0418 - PEREMPUAN TAHUN 6 NO 225, BATU 4 1/2,
FATHIAH BINTI JALAN KUPANG 1,
ABU BAKAR SKUDAI KIRI 81200
JOHOR BAHRU/017-
7134496
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
PAIROZ BINTI GURU 710802-01-5746 BLOK E, 05-06, 012-7263788
MAHBOB AKADEMIK JALAN
BIASA KETAPANG 10,
TAMAN
RINTING,
81750, MASAI

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………

(NURLIYANA BINTI ZAID) Tarikh :20 OGOS 2023

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

…………………………………………… Tarikh: 20 OGOS 2023

(ABDUL HADI BIN AMAR)
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak

diluluskan. Tandatangan Penolong Pendaftar

……………………………………………………………. Tarikh………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak

diluluskan. Tandatangan Pendaftar

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh…………………………
( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.