LAMPIRAN B

KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2(6)

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MANJUNG

LORONG SELAMAT, 32000 SITIAWAN, PERAK.
Tel : 05-6911763 Fax : 05-6919200
eMail : ppdm@ppdmanjung.edu.my

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

SILA LEKATKAN
* Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang. GAMBAR
* Sila potong mana yang tidak berkenaan TERBARU DI
* Diisi Dalam 3 Salinan (Salinan untuk PPD, Sekolah dan Pemohon) SINI

A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)

Nama Penuh : NOOR AZLINA BINTI SAID
(seperti dalam kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan : 800514085044 Tarikh Lahir: 14 MEI 1980
Jawatan : PPP Gred : DG32
Alamat Rumah Asal : 826, PERSIARAN SM2J/20, FASA 2J
Daerah / Negeri : SERI MANJUNG / PERAK Poskod : 32040

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Nama Sekolah/
Majikan : SMK PANGKALAN TLDM

Alamat : 32100 LUMUT, PERAK

No. Telefon Pejabat : 05683584 No. Faks : 056833601

C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

Nama Waris : MUHAMAD ZAMRI BIN MOHD ZAIN

Pertalian : SUAMI
Alamat Rumah : A-1-4 KUATERS INSTITUSI PENDIDIKAN KG.SITIAWAN
32000 SITIAWAN, PERAK
Tempat Bertugas : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA, MARITIM NEGERI
PERAK, KEMENTERIAN DALAM NEGERI, JLN ISKANDAR SHAH, 32200
LUMUT, PERAK
No. Telefon : 0183787334
D. *MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

BIL NAMA PERTALIAN NO. KP / SIJIL LAHIR PEKERJAAN

1. MUHAMAD ZAMRI BIN MOHD SUAMI 910620016023 PENGUATKUASA

ZAIN
2. NUR ZULRAIHAN BT ANAK 080918080408 TIADA
ZULSUANDI
NUR ZULRAISYA BT ANAK 101105085148 TIADA
3. ZULSUANDI
MUHAMMAD ADAM ASYRAFF ANAK 140317080403 TIADA
4. BIN ZULSUANDI

E. *MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta /Motosikal)

BIL NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (cc)

1. DEU7668 KERETA/ALZA GARNADE RED 1500 CC

2. DBC 7668 MOTOSIKAL/YAMAHA HITAM

* Sila gunakan lampiran tamabhan jika runagan tidak mencukupi.

F. PENGAKUAN PENGHUNI

Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di A-1-4 KUATERS
INSTITUSI PENDIDIKAN KG.SITIAWAN, 32000 SITIAWAN, PERAK akur serta tertakluk kepada
Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan lain yang berkuatkuasa (tertakluk
pada pindaan dari semasa ke semasa).

Tandatangan Penyewa :

.............................................
Nama : NOOR AZLINA BINTI SAID
Tarikh : 08-02-2024