BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI

DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

1. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN SRI BENUT

2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR : HJ KHALIL BIN IBRAHIM

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB : MARJERAN BIN SUPIAN

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

KAMARUL NUR FARDZLEEN 910216-03- NO 12, TAMAN BUDIMAN,
1 P
AYU BINTI KAMARULZAMAN 5978 82200 BENUT, PONTIAN.
39, KG LAPIS PERPAT,
651011-01-
2 SARBANI BIN NGATAP L 83100 RENGIT, BATU
6075
PAHAT
NO 42, JLN BAYU 8, TMN
741120-01-
3 MARIA BINTI JANTAN P SERI BAYU, 86200
6196
SIMPANG RENGGAM.
800403-03- SK SRI BENUT, 82200
4 AHMAD RIDHUAN BIN L
5589 BENUT, PONTIAN
JAFAR
MOHD AMIRUL AZRIQ BIN 930405-01- 86, KG PT KARIMUN,,
5 L
HJ KASAUK 5253 82200 BENUT, PONTIAN

4. TUJUAN MELANCONG : LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE PULAU PINANG

5. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN

(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

6. NO. PENDAFTARAN BAS : JPP 7100

7. BILANGAN PELAJAR : 36 ORANG

8. BILANGAN GURU :PEREMPUAN : 02 LELAKI : 04

BAHAGIAN B.

PROGRAM LAWATAN

Tempat Yang Dilawati

Nama dan Alamat Penuh
Tarikh Masa (Catatkan nama tempat dan negeri
Tempat Bermalam
yang berkenaan)

23 Nov 6,00 Bertolak dari sekolah ke Pulau

2017 Ptg Pinang.
(Khamis)

24 Nov 6.00 Sampai ke IPG Persekutuan PP

2017 Pagi
(Jumaat) Lawatan ke Pulau Piang
- Bukit Bendera
- Taman Rama-rama / Taman IPG Persekutuan PP
Burung
- Bertolak ke IPG Tunku Bainon
(menginap)

25 Nov 8.00 -Lawatan ke Muzium Perang

2017 Pagi - Lawatan ke Penang National Park
(Sabtu) - Naik feri ke Tanah Besar.

6.00 - Bertolak balik ke Benut

ptg
BAHAGIAN C.

1. PUNCA KEWANGAN
1.1 Kutipan Peserta : RM 4 680.00 ( RM 130 x 36 orang)
1.2 Kutipan Guru : RM 600.00 ( RM 100 x 6 orang )
1.3 Sumbangan dan Punca Lain : RM 500.00 ( sekolah )
JUMLAH : RM 5 780.00

2. PERBELANJAAN

2.1 TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN : RM 3 000.00

2.2 PENGINAPAN : RM 500.00
2.3 TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI : RM 1 260.00
2.4 MAKANAN / MINUMAN (RM40x42) : RM 680.00
2.5 INSURAN : RM 80.00
2.6 PERKHIDMATAN JURUPANDU : RM 0.00
2.7 PERUBATAN : RM 20.00
2.8 RUNCIT : RM 240.00
JUMLAH : RM 5 780.00

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh No.K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

1. MARJERAN BIN 650213- 51 GPK KG PT MOHAYAT,

SUPIAN 01-6159 THN KOKO 82100 AYER BALOI,
PONTIAN, JOHOR.

2, MARIA BINTI 741120- 42 GURU 42, JLN BAYU 8, TAMAN

JANTAN 01-6196 THN SERI BAYU, 86200 SPG
RENGGAM, KLUANG,
JOHOR.
BAHAGIAN D.

SENARAI NAMA PELAJAR

Darjah/
Bil Nama Penuh Jantina No.K/P Alamat Tempat Tinggal
Tingkatan

1 ALEEYA BATRYSHA BINTI 050323-01- 6 NO 6, JALAN BENUT

MAS EDY 0066 UTAMA 5, TAMAN BENUT
UTAMA, PONTIAN

2 ANIS SA’ADAH BINTI 051028-01- 6 N0 18, JALAN CENDANA

MOHAMMAD HATTA 0658 1, TAMAN CENDANA,
BENUT

3 CHE NOHAMAD DANISH BIN 050818-01- 6 NO 6 LORONG HAJI

CHE ROZIDI 0017 EBAR KAMPUNG LAMA
BENUT

4 DANISH HAKIM BIN MOHD 051208-01- 6 NO 18, JALAN BENUT

SHARIZAN 0663 UTAMA 5, TAMAN
BENUT UTAMA, BENUT

5 HAINUL FATIN NAJIHAH 051026-01- 6 NO 8A KG. SEPAH

BINTI MOHD HERMAN 0224 BERUANG BENUT

6 ISKANDAR ZULQARNAIN 051219-01- 6 NO. 3 PTD4332 JALAN

BIN AFFENDY 0773 BENUT UTAMA ¼,
TAMAN BENUT UTAMA

7 MARIA AKILA BINTI ABU 050329-01- 6 NO 51, BATU 1, SG

HASAN 1246 PINGGAN, BENUT

8 MUHAMAD NAQIB BIN 050823-01- 6 NO 7, JLN BENUT UTAMA

FADLYIRWAN 0361 6, TAMAN BENUT
UTAMA, BENUT

9 MUHAMAD ZAKI BIN 051008-01- 6 KG PT MOHAYAT AYER

MARJERAN 0239 BALOI

10 MUHAMMAD ABDULLAH 050208-01- 6 NO 30-A KAMPUNG

FAHMI BIN MOHD AMRI 1207 SUNGAI BESAR BENUT

11 MUHAMMAD ADI SYAKIR 050630-01- 6 NO 322, TAMAN HARTA,

BIN MUHAMMAD SYUKRI 0509 BENUT
12 MUHAMMAD ADIB HAZIQ 050701-01- 6 NO. 5669 KAMPUNG
BIN MOHD NASIR 0267 LAMA,KAMPUNG BARU

13 MUHAMMAD AFIQ DANI BIN 050331-01- 6 NO 15 TAMAN SRI

IZULKIFLI 1819 BENUT JALAN PARIT
ISMAIL BENUT

14 MUHAMMAD AIMAN BIN 050828-01- 6 NO 130 LORONG AMAN 4

BUANG 0205 TAMAN SRI MAHKOTA
BENUT

15 MUHAMMAD AIMAN HAKIM 050718-01- 6 NO. 88 JALAN PARIT

BIN ABD RAHIM 0829 IBRAHIM BENUT

16 MUHAMMAD HAIKAL HAFIZI 051102-01- 6 NO 14, JALAN BENUT

BIN MOHAMAD HAFIZ 0091 UTAMA 7, TAMAN BENUT
UTAMA, BENUT

17 MUHAMMAD HAZIQ BIN 050329-01- 6 NO 142 JALAN BANDAR 7

MOHD DIN 0251 TAMAN BENUT JAYA
BENUT

18 MUHAMMAD NURZHARIF 050723-01- 6 KAMPUNG PARIT LAPIS

ZAKWAN BIN NORDIN 0129 TAMPOK LAUT BENUT

19 MUHAMMAD SAHMIRUL BIN 050527-01- 6 NO15, JALAN DESA

MOHAMAD YASIN 0535 INDAH 3, BENUT

20 MUHAMMAD ZULHILMI BIN 050927-01- 6 LOT 5665, KG BARU, JLN

MUHAMMAD ZULKIFKLI 1975 KG LAMA, BENUT

21 NOR SYARIENIE SYAFIFFY 050930-01- 6 98, KG PT IBRAHIM,

BINTI IRWAN 1132 BENUT

22 NUR FARAHANA BINTI 050601-01- 6 NO 68 JALAN SRI BENUT

KAMALRUZAMAN 0956 5 TAMAN SRI BENUT
BENUT

23 NUR FAZLIA ARDINA BINTI 051031-01- 6 NO 8B-1, KM-1, JLN PT

TALIB 1002 ISMAIL, BENUT

24 NUR IZZATI SYAHIRAH BINTI 051028-01- 6 SERI WAJO', PTD 10536,

BAHRAIN 0404 JALAN SANGKAR 2, PT
BARAN, AYER BALOI
25 NUR FAZLIN FAZLIANA 051213-01- 6 NO 37 KAMPUNG
BINTI MOHD FADZIL 1310 SUNGAI BESAR BENUT

26 NURFIFFY ASYURA BINTI 050628-01- 6 NO 11, JLN BENUT

ZAINUL ARIFFAN 1756 UTAMA 6, TAMAN BENUT
UTAMA,. BENUT

27 NURUL NAFISAH BINTI 050817-01- 6 NO. 140 KG. PT. ABD.

AZMAN 1560 RAHMAN BENUT

28 RAFIZ SYAZA BIN ABDUL 050214-01- 6 BATU 1 SUNGAI

RAZAK 0753 PINGGAN BENUT

29 SHAM AKIF BIN SHAMHAN 051116-06- 6 NO. 23 JLN. KG LAMA

0591 BENUT

30 SITI IFFAH AQILAH BINTI 051125-01- 6 NO 115 PARIT ABDUL

ZAZALI 0924 RAHMAN BENUT

31 SITI ZULAIKA BINTI ZAKARIA 051115-01- 6 NO 90, JLN JAAFAR,

0664 BENUT
32
BAHAGIAN E.

Perakuan Guru Besar / Pengetua:

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.
ii) Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan
peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah

keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )

Nama Penuh: HJ KHALIL BIN IBRAHIM

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah:

BAHAGIAN F.

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SRI BENUT

2. Telefon/Fax : 07 6903911

3. InsuranTakaful dibayar pada :____________ No. Resit Rasmi: ______________

4. Lokasi Sekolah :Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan : 02,03 dan 04 November 2016

6. Bilangan Pelajar :36 orang

7. Nama Guru : En Marjeran bin Supian

Pn Maria binti Jantan
Pn Noraini binti Shafie
En Ahmad Ridhuan bin Jafar
Cik Kamarul Nur Fardzreen Ayu binti Kamarulzaman
En Ngadimon bin Sahid

8. No. Telefon Bimbit : ( En Marjeran bin Supian )

9. Kategori Destinasi Lawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

9.1 SainsTeknologi : 

9.2 MercuTanda : 
9.3 Galeri : 
9.4 Sejarah : 
9.5 Kesenian/Kebudayaan : 
9.6 Lain-lain : 
10. Waktu Lawatan : Sekolah /Cuti Sekolah Kali ke : 1
11. Penganjuran Kelab / Persatuan : Unit Kokurikulum
 12. Taburan Peserta
Lelaki Perempuan Jumlah
Bil. Terlibat
M C I M C I M C I
Guru / Stafsokongan 3 3 6
Murid 19 17 36
Jumlah 22 20 42

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

 BORANG LAWATAN MURID
UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI

DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

9. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN SRI BENUT

10. NAMA PENGETUA/GURU BESAR : HJ KHALIL BIN IBRAHIM

11. GURU BERTANGGUNGJAWAB : MARJERAN BIN SUPIAN

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

KAMARUL NUR FARDZLEEN 910216-03- NO 12, TAMAN BUDIMAN,
1 P
AYU BINTI KAMARULZAMAN 5978 82200 BENUT, PONTIAN.
NO 254, JLN BLKANG
810823-01-
2 HERMAN BIN YUSOFF L SHELL, 83100 RENGIT,
5321
BATU PAHAT
830222-01- KG PERMATANG
3 SURIA BINTI ABDULLAH P
6204 DUKU,BENUT, PONTIAN
650810-01- NO 27, JLN SURIA 4, TMN
4 SAMSUDDIN BIN ITHNIN L
5621 SURIA, SPG RENGAM

ROHANIMAH BINTI SNIN @ 741010-01- TL7, JLN PT MAKASAR,

5 P
WAGIRAN 7120 KG PT SATU,SANGLANG.

12. TUJUAN MELANCONG : LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE PULAU KUKUP

13. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN

(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

14. NO. PENDAFTARAN BAS : JPP 7100

15. BILANGAN PELAJAR : 31 ORANG

16. BILANGAN GURU :PEREMPUAN : 03 LELAKI : 03

BAHAGIAN B.
 PROGRAM LAWATAN

Tempat Yang Dilawati

Nama dan Alamat Penuh
Tarikh Masa (Catatkan nama tempat dan negeri
Tempat Bermalam
yang berkenaan)

08 7.30 Bertolak dari sekolah ke Pejabat

OKT pagi Pulau Kukup
2017

8.30 Sampai ke pejabat Pulau Kukup

Pagi

9.00 -Bertolak ke Pulau Kukup

Pagi -Lawatan di sekitar Pulau Kukup

1.00 - Bertolak balik ke Sk Sri Benut

petang

BAHAGIAN C.
 4. PUNCA KEWANGAN
1.1 Kutipan Peserta : RM 465.00 ( RM 15 x 31 orang)
1.2 Kutipan Guru : RM 60.00 ( RM 10 x 6 orang )
1.3 Sumbangan dan Punca Lain : RM 1 000.00 ( PIBG, sekolah )
JUMLAH : RM 1 525.00

5. PERBELANJAAN

2.1 TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN : RM 150.00

2.2 PENGINAPAN : TIADA
2.3 TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI : RM 1 110.00
2.4 MAKANAN / MINUMAN : RM 185.00
2.5 INSURAN : RM 80.00
2.6 PERKHIDMATAN JURUPANDU : RM 0.00
2.7 PERUBATAN : TIADA
2.8 RUNCIT : TIADA
JUMLAH : RM 1 525.00

6. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh No.K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

1. MARJERAN BIN 650213- 52 GPK KG PT MOHAYAT,

SUPIAN 01-6159 THN KOKO 82100 AYER BALOI,
PONTIAN, JOHOR.

2, MARIA BINTI 741120- 43 GURU 42, JLN BAYU 8, TAMAN

JANTAN 01-6196 THN SERI BAYU, 86200 SPG
RENGGAM, KLUANG,
JOHOR.

BAHAGIAN D.
 SENARAI NAMA PELAJAR

Darjah/
Bil Nama Penuh Jantina No.K/P Alamat Tempat Tinggal
Tingkatan

1 ALEEYA BATRYSHA BINTI P 050323-01- 6 NO 6, JALAN BENUT

MAS EDY 0066 UTAMA 5, TAMAN BENUT
UTAMA, PONTIAN

2 ANIS SA’ADAH BINTI P 051028-01- 6 N0 18, JALAN CENDANA

MOHAMMAD HATTA 0658 1, TAMAN CENDANA,
BENUT

3 CHE NOHAMAD DANISH BIN L 050818-01- 6 NO 6 LORONG HAJI

CHE ROZIDI 0017 EBAR KAMPUNG LAMA
BENUT

4 DANISH HAKIM BIN MOHD L 051208-01- 6 NO 18, JALAN BENUT

SHARIZAN 0663 UTAMA 5, TAMAN
BENUT UTAMA, BENUT

5 HAINUL FATIN NAJIHAH P 051026-01- 6 NO 8A KG. SEPAH

BINTI MOHD HERMAN 0224 BERUANG BENUT

6 ISKANDAR ZULQARNAIN L 051219-01- 6 NO. 3 PTD4332 JALAN

BIN AFFENDY 0773 BENUT UTAMA ¼,
TAMAN BENUT UTAMA

7 MARIA AKILA BINTI ABU P 050329-01- 6 NO 51, BATU 1, SG

HASAN 1246 PINGGAN, BENUT

8 MUHAMAD NAQIB BIN L 050823-01- 6 NO 7, JLN BENUT UTAMA

FADLYIRWAN 0361 6, TAMAN BENUT
UTAMA, BENUT

9 MUHAMAD ZAKI BIN L 051008-01- 6 KG PT MOHAYAT AYER

MARJERAN 0239 BALOI

10 MUHAMMAD ABDULLAH L 050208-01- 6 NO 30-A KAMPUNG

FAHMI BIN MOHD AMRI 1207 SUNGAI BESAR BENUT

11 MUHAMMAD ADI SYAKIR L 050630-01- 6 NO 322, TAMAN HARTA,

BIN MUHAMMAD SYUKRI 0509 BENUT

12 MUHAMMAD ADIB HAZIQ 050701-01- 6 NO. 5669 KAMPUNG

 BIN MOHD NASIR L 0267 LAMA,KAMPUNG BARU

13 MUHAMMAD AFIQ DANI BIN L 050331-01- 6 NO 15 TAMAN SRI

IZULKIFLI 1819 BENUT JALAN PARIT
ISMAIL BENUT

14 MUHAMMAD AIMAN BIN L 050828-01- 6 NO 130 LORONG AMAN 4

BUANG 0205 TAMAN SRI MAHKOTA
BENUT

15 MUHAMMAD AIMAN HAKIM L 050718-01- 6 NO. 88 JALAN PARIT

BIN ABD RAHIM 0829 IBRAHIM BENUT

16 MUHAMMAD HAIKAL HAFIZI L 051102-01- 6 NO 14, JALAN BENUT

BIN MOHAMAD HAFIZ 0091 UTAMA 7, TAMAN BENUT
UTAMA, BENUT

17 MUHAMMAD HAZIQ BIN L 050329-01- 6 NO 142 JALAN BANDAR 7

MOHD DIN 0251 TAMAN BENUT JAYA
BENUT

18 MUHAMMAD NURZHARIF L 050723-01- 6 KAMPUNG PARIT LAPIS

ZAKWAN BIN NORDIN 0129 TAMPOK LAUT BENUT

19 MUHAMMAD SAHMIRUL BIN L 050527-01- 6 NO15, JALAN DESA

MOHAMAD YASIN 0535 INDAH 3, BENUT

20 MUHAMMAD ZULHILMI BIN L 050927-01- 6 LOT 5665, KG BARU, JLN

MUHAMMAD ZULKIFKLI 1975 KG LAMA, BENUT

21 NOR SYARIENIE SYAFIFFY P 050930-01- 6 98, KG PT IBRAHIM,

BINTI IRWAN 1132 BENUT

22 NUR FARAHANA BINTI P 050601-01- 6 NO 68 JALAN SRI BENUT

KAMALRUZAMAN 0956 5 TAMAN SRI BENUT
BENUT

23 NUR FAZLIA ARDINA BINTI P 051031-01- 6 NO 8B-1, KM-1, JLN PT

TALIB 1002 ISMAIL, BENUT

24 NUR IZZATI SYAHIRAH BINTI P 051028-01- 6 SERI WAJO', PTD 10536,

BAHRAIN 0404 JALAN SANGKAR 2, PT
BARAN, AYER BALOI
25 NUR FAZLIN FAZLIANA P 051213-01- 6 NO 37 KAMPUNG
BINTI MOHD FADZIL 1310 SUNGAI BESAR BENUT

26 NURFIFFY ASYURA BINTI P 050628-01- 6 NO 11, JLN BENUT

ZAINUL ARIFFAN 1756 UTAMA 6, TAMAN BENUT
UTAMA,. BENUT

27 NURUL NAFISAH BINTI P 050817-01- 6 NO. 140 KG. PT. ABD.

AZMAN 1560 RAHMAN BENUT

28 RAFIZ SYAZA BIN ABDUL L 050214-01- 6 BATU 1 SUNGAI

RAZAK 0753 PINGGAN BENUT

29 SHAM AKIF BIN SHAMHAN 051116-06- 6 NO. 23 JLN. KG LAMA

L 0591 BENUT

30 SITI IFFAH AQILAH BINTI P 051125-01- 6 NO 115 PARIT ABDUL

ZAZALI 0924 RAHMAN BENUT

31 SITI ZULAIKA BINTI ZAKARIA P 051115-01- 6 NO 90, JLN JAAFAR,

0664 BENUT
BAHAGIAN E.

Perakuan Guru Besar / Pengetua:

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.
iii) Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan
peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah

keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )

Nama Penuh: HJ KHALIL BIN IBRAHIM

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah:

BAHAGIAN F.

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SRI BENUT

2. Telefon/Fax : 07 6903911

3. InsuranTakaful dibayar pada :____________ No. Resit Rasmi: ______________

4. Lokasi Sekolah :Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan : 08 Oktober 2017

6. Bilangan Pelajar :31 orang

7. Nama Guru : En Marjeran bin Supian

Pn Rohanimah binti Snin @ Wagiran
Pn Suria binti Abdullah
En Herman bin Md Yusof
Cik Kamarul Nur Fardzreen Ayu binti Kamarulzaman
En Samsudin bin Ithnin

8. No. Telefon Bimbit : ( En Marjeran bin Supian )

9. Kategori Destinasi Lawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

9.1 SainsTeknologi : 

9.2 MercuTanda : 
9.3 Galeri : 
9.4 Sejarah : 
9.5 Kesenian/Kebudayaan : 
9.6 Lain-lain : 
10. Waktu Lawatan : Sekolah /Cuti Sekolah Kali ke : 1
11. Penganjuran Kelab / Persatuan : Unit Kokurikulum
 12. Taburan Peserta
Lelaki Perempuan Jumlah
Bil. Terlibat
M C I M C I M C I
Guru / Stafsokongan 3 3 6
Murid 18 13 31
Jumlah 21 16 37

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :