LAM[PIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/ Antara Daerah/ Antara Negeri/ Luar Negara
(Disediakan dalam 4 salinan)

Borang Permohonan ini hendaklah dihantar sekurang-kurangnya 3 minggu sebelum

tarikh pelancongan/dilawati.

A. Maklumat Sekolah

1. Nama Sekolah: SK BUKIT BERINGIN

2. Kod Sekolah : MBA0004

3. Nama Pengetua/Guru Besar : ENCIK SHAHRIZAL BIN ZAHARI

4. Alamat sekolah : SK Bukit Beringin, 78300 Masjid Tanah, Melaka.

5. No Telefon : 06 3844284

6. No Faksimili : 06 38442284

7. Alamat E-mel : mba0004@moe.edu.my

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/ Luar Negara

2. Tujuan Lawatan : Memberi pendedahan kepada murid tentang Petrosains, Kuala

Lumpur.

3. Jenis Pengangkutan : Bas ( Pengangkutan Awam)

 4. Tempat yang dilawati dan tempat penginapan

Tarikh Alamat Tempat

Tempat yang
dilawati Dari Hingga bermalam

27 September 2023 27 September 2023

Petrosains, Kuala
7.00 pagi 5.00 petang Tiada
Lumpur

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)

Bil Peringkat Lawatan Tarikh Tempat Yang Tempat

Dari Hingga dilawati penginapan

C.1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid

75 orang murid X RM 110.00 = RM 8250.00

b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan

8 orang guru X RM 65.00 = RM 520.00

c. Lain-lain (Nyatakan)

………………………………….. = RM ……………

…………………………………. = RM ……………

JUMLAH A = RM 8770.00

C.2. Penaja Lawatan (Jika ada)

 Bil Nama Penaja Jenis Tajaan

Barangan/ Kewangan (RM)

Perkhidmatan

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A+B) = RM 8770.00

D. Maklumat Anggota Rombongan

1. Ketua Rombongan :

Nama : ROHAYANTI BINTI YAAKOP

No. Kad Pengenalan : 800401045310

No. Pasport : -

Alamat : Lorong 7A, Kg Sri Tanjung, 78300 Masjid Tanah, Melaka.

No telefon : 019 7701336

Pembantu-Pembantu Ketua Rombongan:

Bil Nama No. K/P Umur Alamat Rumah

No 13, Jalan Desa Bertam 14,

Pn Noor Dayana
01 851018045190 38 Taman Desa Bertam, 76450,
binti Abdul Rashid
Melaka.
Bt. 22 ½ Solok Air Batu, Durian
Pn Siti Haslinda
02 810507045182 42 Daun, 78300 Masjid Tanah,
binti Haron
Melaka.
03 Pn Siti Zalina binti Latif 710102035906 52 ST 1239, Jalan 5, Taman
Bidara Indah, 78300 Masjid
 Tanah, Melaka.
SU189, jalan 8, Taman Bidara
En Muhammad Nazriq
04 840422105585 39 Setia, 78300 Masjid Tanah,
bin Ismail
Melaka.
No 10, Jalan tp 8,
05 Pn Fazilah Binti Omran 720303045210 49 Taman Terendak Permai,
Sungai Udang, 78300, Melaka.
No. 497, Jalan Mawar 2,
Pn Nurul Hidayah
06 900801065466 33 Taman Sungai Baru Ulu, 78300
binti Abd Majid
Masjid Tanah, Melaka.
BATU 19 ¼, KAMPUNG AIR LIMAU,
07 Noriyah binti Rahman 770425045564 46
78300 MASJID TANAH, MELAKA.

2. Senarai Anggota Rombongan lain.

No. Tel Bimbit

BIL NAMA No. KP Tahun Alamat Rumah
Penjaga 1

NO 5007 TAMAN BUKIT

TAHUN
1 ABDUL RAQIB BIN MATRAIS 130322040319 BERINGIN 78300 MASJID 0176902390
EMPAT
TANAH
MT 2994 JALAN TBBMT 20
AIRIS SYAZA DAMIA BINTI TAHUN TAMAN BANDAR BARU MASJID
2 131012040350 01161387434
AHMAD SUHAIMI EMPAT TANAH MASJID TANAH 78300
MASJID TANAH
BATU 18/14 BUKIT BERINGIN
ANIS UMAIRA BINTI ABDUL TAHUN
3 131107040038 MASJID TANAH 78300 ALOR 0167540430
KHAIRI EMPAT
GAJAH
LOT 2974, JALAN TBBMT 19,
TAHUN
4 AZRA IKMAL BINTI FIKRI AKMAL 130607060508 TAMAN BANDAR BARU MASJID 0182672154
EMPAT
TANAH, 78300 MASJID TANAH
BT 18 3/4 JALAN PENGHULU
TAHUN
5 DIANA SAFIYYAH BINTI KHIDHIR 130118040354 MANAS KAMPUNG LONDANG 0122844374
EMPAT
78300 MASJID TANAH
BATU 19 JALAN SIDANG
FATIMAH ZAHARAH ARIANA TAHUN MOHAMAD OTHMAN
6 130430021000 0139805823
BINTI ABDUL AZIM EMPAT KAMPUNG LONDANG 78300
MASJID TANAH
NO 158 JALAN SERI PAYA
MUHAMMAD ADAM HAMIZAM TAHUN
7 130112050201 RUMPUT 5 TAMAN SERI PAYA 0163277462
BIN MOHD HISYAM EMPAT
RUMPUT 78300 MASJID TANAH
BATU 19 KG LONDANG, 78300
MUHAMMAD ADAM MIKAIL TAHUN
8 130529040295 MASJID TANAH MELAKA 78300 01112727184
BIN AZMI EMPAT
MASJID TANAH
BATU 19 3/4 KAMPUNG
MUHAMMAD AMIRUL TAHUN
9 131028040179 LONDANG 78300 MASJID 0174046527
MUKMIN BIN NORHASHIM EMPAT
TANAH
MUHAMMAD FATHULLAH TAHUN MT 2938 JLN 17 TMN BANDAR
10 130823070559 0194125576
AMIN BIN MUHAMAD RIZAL EMPAT BARU 78300 MASJID TANAH
MUHAMMAD HARITH SYAHMI TAHUN BATU 18 3/4 JALAN PENGHULU
11 130510040121 0136010580
BIN MOHD HAIRI EMPAT MANAS KAMPUNG LONDANG
 78300 MASJID TANAH
NO 2620 JALAN BANDAR BARU
MUHAMMAD HARRAZ ARSYAD TAHUN
12 130628040311 6 TAMAN BANDAR BARU 78300 0176196847
BIN KAMARUL ANUAR EMPAT
MASJID TANAH
NO 31, JALAN DESA BERTAM 14
NUR ZAHIYYAH BINTI TAHUN
13 160521040124 TAMAN DESA BERTAM 76450 0136823691
MOHAMAD RIDHDZUAN SATU
MELAKA
MUHAMMAD IYAD BIN TAHUN SU 812 JALAN INDAH 14
14 130509040431 0129333633
MOHAMAD RIDHDZUAN EMPAT 76300 SUNGAI UDANG
BATU 19 1/4 JALAN POKOK
MUHAMMAD SYAHRAN DANIEL TAHUN TANJUNG KAMPUNG
15 131029040373 01112772205
BIN NORSALLIHIN EMPAT LONDANG 78300 MASJID
TANAH
BATU 19 JALAN HAJI HASAN,
MUHAMMAD ZAIM BIN MOHD TAHUN
16 130208040323 LORONG 7, KAMPUNG AIR 0162005558
ZAKHI EMPAT
LIMAU, 78300 MASJID TANAH
RM 1714 LORONG 16 TAMAN
NOOR DANIA ELENA BINTI TAHUN
17 130314101126 REMBIA PERUASA 78000 ALOR 0135139987
MOHD HARIRI IZWAN EMPAT
GAJAH
SI 299, JLN SERULING JAYA 12,
NOR KHAIRUL FADHLI BIN TAHUN
18 130422080027 TAMAN SERULING JAYA 78300 0186656144
MUHAMMAD NOR HAKIM EMPAT
MASJID TANAH
TAHUN SU 191 JALAN INDAH 5 TAMAN
19 NUR AISYAH BINTI ABDULLAH 130329040100 0176835796
EMPAT INDAH 76300 SUNGAI UDANG
ST 100 JALAN JERAM PERDANA
NUR ARISSA BINTI MOHD TAHUN
20 131217100118 4 TAMAN JERAM PERDANA 0173068977
RASYID EMPAT
78300 MASJID TANAH
MT 1472 JALAN SA/2 TAMAN
NUR FARAH QISTINA BINTI TAHUN
21 130524040018 SRI AMAN 78300 MASJID 0135018994
MOHAMED EZWAN EMPAT
TANAH
NO 306A RUMAH PANGSA
TAHUN
22 NUR QISYA QISTINA 130704121480 TAMAN BIKA PERMAI 78300 01113225978
EMPAT
MASJID TANAH
QONITAH YUSRINA BINTI ABDUL TAHUN MT 2019 JLN 36 TAMAN SRI AMAN
23 151225011682 0193369077
LATIF DUA 78300 MASJID TANAH
ST 1937JALAN BIDARA PERMAI
MUHAMMAD ‘ARIF DANIAL BIN 8, TAMAN BIDARA PERMAI,
24 1111024040077 TAHUN 6 01268889994
JASMI 78300 MASJID TANAH,
MELAKA.
MT 2996, JALAN TAMAN
SOFEA NUR IMAN BINTI TAHUN BANDAR BARU,LORONG 20
25 130116102400 01112145484
ABDULLAH EMPAT TAMAN BANDAR BARU 78300
MASJID TANAH
ST 77 JALAN SERI PAYA
WAN NUR AQILAH BINTI WAN TAHUN
26 130706040190 RUMPUT 4 TAMAN SERI PAYA 0183898472
MOHD MAZUAN EMPAT
RUMPUT 78300 MASJID TANAH
MT 2994 JALAN TBBMT 20
AIDA SYASYA ADRIANA BINTI TAHUN
27 120524040406 TAMAN BANDAR BARU MASJID 0183746888
AHMAD SUHAIMI LIMA
TANAH 78300 MASJID TANAH
TAHUN SU 14 JALAN SENTOSA TAMAN
28 AIMI SAFIYYA BINTI SABRI 120508040430 0195664550
LIMA SENTOSA 78300 MASJID TANAH
SU 14 JALAN SENTOSA TAMAN
TAHUN
29 AIMI SYUHADA BINTI SABRI 120508040422 SENTOSA MASJID TANAH 78300 0195664550
LIMA
MASJID TANAH
30 AIRIS KAISARA BINTI MOHD 120421100306 TAHUN MT2942 JALAN TBBMT 17 0193369077
 TAMAN BANDAR BARU 78300
KAIRUL ANWAR LIMA
MASJID TANAH
AMNI DARWISYAH BINTI AMIR TAHUN BT. 20 1/2 SOLOK AIR BATU,
31 120220040394 0172105546
HAMZAH LIMA 78300 MASJID TANAH
TAHUN BT 18 3/4 KG BUKIT BERINGIN
32 MAHFUZAH BINTI MOHD RIZAL 120121140912 0173924526
LIMA 78300 MASJID TANAH
BATU 19 1/4 LORONG POKOK
MUHAMMAD DANISH ZUHAIRI TAHUN TANJUNG KAMPUNG
33 120410040045 0163678097
BIN AZAHARI LIMA LONDANG 78300 MASJID
TANAH
ST 386 BATU 18 3/4 KAMPUNG
MUHAMMAD HAFIDZUDDIN TAHUN
34 120821040197 LONDANG 78300 MASJID 0176401564
BIN KAMARDIN LIMA
TANAH
MT 2673 JLN TBBMT 4 TAMAN
MUHAMMAD IKHWAN BIN TAHUN
35 120117040177 BANDAR BARU 78300 MASJID 0176971557
MOHD AFFIAN LIMA
TANAH
ST 2163 JALAN BIDARA PERMAI
NATALEESHA DAANEEYA BINTI TAHUN 6 TAMAN BIDARA PERMAI
36 120917040220 0192782504
MUHAMAD FARIQ LIMA MASJID TANAH 78300 MASJID
TANAH
NAZNEEN SOFIA BINTI TAHUN NO 7 JALAN KJ 31 TAMAN
37 120611040228 0139805823
NAWAWI LIMA KRUBONG JAYA 75260 MELAKA
ST 1797 JALAN BIDARA PERMAI
NISA SOFWAH SHAMRIZAN TAHUN
38 120522040496 4 TAMAN BIDARA PERMAI 0129616763
BINTI FOYSAL LIMA
78300 MASJID TANAH
NORFARWIZAH ERYNA BINTI TAHUN MT 2633 TAMAN BANDAR
39 121226040058 0133976988
SHUKOR LIMA BARU 5 78300 MASJID TANAH
RM 289 JALAN 3 TAMAN BUKIT
NUR AINARA HISYA BINTI TAHUN
40 121022040048 REMBIA ALOR GAJAH 78000 0133976988
MOHD HASANI LIMA
ALOR GAJAH
NUR AWAYNA ISYA BINTI TAHUN ST 88, JLN 4 TAMAN SERI PAYA
41 120126040152 0123511649
MOHD ARMIZI LIMA RUMPUT 78300 MASJID TANAH
BATU 18 3/4 JALAN PENGHULU
NUR DAMIA' DALILAH BINTI TAHUN
42 120912040408 MANAS KAMPUNG LONDANG 0149453012
ABDULLAH LIMA
78300 MASJID TANAH
NURIZZARA BATRISYA BINTI TAHUN BATU 19 1/2 78300 MASJID
43 121106040096 0136976676
MOHD ZAIFUL LIMA TANAH
ST 241, JLN SERI PAYA RUMPUT
NURUL AQILAH BINTI AHMAD TAHUN
44 120407100908 2 TMN SERI PAYA RUMPUT 0196927439
AZMI LIMA
78300 MASJID TANAH
BT 19, LORONG MAWAR,
NURUL HUSNA BINTI MOHD TAHUN JALAN DEMANG TAHA
45 120918040484 0143933875
HASNAN LIMA KAMPUNG LEKOK 78300
MASJID TANAH
SU 1367 JALAN 11 TAMAN
NURUL QAMELIA INSYIRAH TAHUN
46 120911040342 MASJID TANAH RIA 78300 01125766779
BINTI RAFIZI LIMA
MASJID TANAH
TAHUN 5003, TAMAN BUKIT BERINGIN
47 ZARA AISYAH BINTI ABDULLAH 121114020490 0169020460
LIMA 78300 MASJID TANAH
MT 2990 TAMAN BANDAR
NIK NUR SOFEA BINTI NIK TAHUN
48 111230040262 BARU TBBMT JALAN 20 78300 0172192252
MOHD KHAIRI ENAM
MASJID TANAH
AULIYA LASHIRA BINTI AMIR LIMA BATU 22 ½ SOLOK AIR BATU,
49 181119040428 0123613191
HAMZAH TAHUN DURIAN DAUN, 78300 MASJID
 TANAH, MELAKA.
NO.12, JALAN PE 13, TAMAN
TAHUN
50 AMANDA AISY BINTI AZMIR 111005040178 PAYA EMAS, MELAKA 76450 0177941191
ENAM
MELAKA
BATU 19 3/4 JALAN TALIB
AMINNUR RASYIDIN BIN TAHUN
51 110108010735 HASAN KAMPUNG LONDANG 0107757728
NAZARUDDIN ENAM
78300 MASJID TANAH
2446 JALAN 9, TAMAN BANDAR
MUHAMMAD ANIL AZZIQ BIN TAHUN
52 110220140361 BARU MASJID TANAH 78300 01175017974
RAMZAN ENAM
MASJID TANAH
ST 18, JALAN SERI PAYA
MUHAMMAD AQIL DANIAL BIN TAHUN
53 110424050093 RUMPUT 3 78300 MASJID 0166430765
MOHD AFENDY ENAM
TANAH
NO 2620 JALAN BANDAR BARU
MUHAMMAD AQIL THAQIF BIN TAHUN
54 111105040247 6 TAMAN BANDAR BARU 78300 0126537992
KAMARUL ANUAR ENAM
MASJID TANAH
ST 1725 JALAN BIDARA PERMAI
MUHAMMAD DANISH ASHRAF TAHUN
55 111212011257 2 TAMAN BIDARA PERMAI 0176121215
BIN MOHAMMAD ARIFFIN ENAM
78300 MASJID TANAH
ST 2163 JALAN BIDARA PERMAI
MUHAMMAD FAQHRUL AIMAN TAHUN
56 110217040183 6, TAMAN BIDARA PERMAI 0104458583
BIN MUHAMAD FARIQ ENAM
78300 MASJID TANAH
BATU 19 1/4 KAMPUNG
MUHAMMAD FARIS AMRI BIN TAHUN
57 110712040375 LONDANG 78300 MASJID 0172047242
AHMAD RIZAL ENAM
TANAH
158, JALAN SERI PAYA RUMPUT
MUHAMMAD HAIKAL TAHUN
58 110208050195 5 TAMAN SERI PAYA RUMPUT 0172190260
HAMIZAM BIN MOHD HISYAM ENAM
78300 MASJID TANAH
MUHAMMAD WAFIY BIN TAHUN ST 127, JALAN JERAM PERDANA
59 111225110043 0176509634
MOHD NAWAWI ENAM 78300 MASJID TANAH
NO 75, JALAN KELEDANG,
MUHAMMAD YAQZAN TAHUN
60 111210100643 FELCRA RAMUAN CHINA LUBUK 0134859100
IZZULHAQ BIN MOHD YAZID ENAM
CHINA 78100 LUBOK CHINA
MUHAMMAD ZUHAILY BIN TAHUN LOT. 430, KAMPUNG ULU
61 110825011167 0136823691
FAIZAL SALIM ENAM JEMENTAH, 85200 JEMENTAH
B-18/3, RUMAH PANGSA LEREH
NOOR IMAN AIMAN BIN TAHUN
62 111204040189 TANJUNG KELING 76400 0107808950
ABDULLAH ENAM
MELAKA
ST240 TAMAN SERI PAYA
NUR ATHIRAH SABARUDIN TAHUN
63 110224100332 RUMPUT JALAN 2 78300 0132512542
BINTI ABDUL MUQMIN ENAM
MASJID TANAH
NO. 2687 JALAN MT 4 TAMAN
NUR MARISSA ERYNA BINTI TAHUN
64 110815040028 BANDAR BARU MASJID TANAH 01110028617
ZAMBRI ENAM
78300 MASJID TANAH
ST 76 JALAN SERI PAYA
NUR QAISARA SOFFIYYA BINTI TAHUN
65 111029040228 RUMPUT 4 TAMAN SERI PAYA 0173924526
MOHD REZZA ENAM
RUMPUT 78300 MASJID TANAH
BATU 19, JALAN PENGHULU
NURIN DAMIA QISTINA BINTI TAHUN
66 110910070188 SAID KAMPUNG LONDANG 0183898472
MUHAMAD HILMI ENAM
78300 MASJID TANAH
BATU 19 1/2 KAMPUNG
TAHUN
67 SAKINAH BINTI RAHIMI 111120040384 LONDANG 78300 MASJID 0143816760
ENAM
TANAH
ST 1738, LORONG 4, TAMAN
SURFINA ALEESYA BINTI TAHUN
68 110819040156 BIDARA PERMAI 78300 MASJID 01116157595
MUSTAFFA ENAM
TANAH
 BT. 20 1/2 SOLOK AIR BATU,
AYRA FALYSHA BINTI AMIR TAHUN
69 160621040500 DURIAN DAUN, 78300 MASJID 0182672154
HAMZAH SATU
TANAH
ST 1239, JALAN 5, TAMAN
NUR HUSNA HUMAIRA BINTI TAHUN
70 150223040098 BIDARA INDAH 78300 MASJID 0106541032
ABDULLAH DUA
TANAH
SU 497 A JALAN MAWAR 2
NUR DAMIA QAISARA BINTI TAHUN
71 141124040274 TAMAN SG BARU ULU 78300 01133046154
MUHAMMAD ARIF TIGA
MASJID TANAH
LORONG 7A, KG SRI TANJUNG,
MUHAMMAD ZARITH AQIL BIN TING
72 070805040467 79300 MASJID TANAH, 0197701336
MOHD NIZAM EMPAT
MELAKA.
NO 10, JALAN TP 8, TAMAN
NURUL INSYIRAH BINTI MOHD TING
73 020715040208 TERENDAK PERMAI, SUNGAI 0126141806
ROPI ENAM
UDANG, 78300 MELAKA.
NO 20 KM 21, KAMPUNG
NURIN BARTRISYIA BINTI TING
74 091218040168 NELAYAN KUALA LINGGI, 78200 0123613191
MOHD AZLAN SATU
KUALA SUNGAI BARU, MELAKA.
BATU 22 ½ SOLOK AIR BATU,
ARFA WAFIYYAH BINTI AMIR TING
75 090114040556 DURIAN DAUN, 78300 MASJID 0123613191
HAMZAH DUA
TANAH, MELAKA.
ST 77 JALAN SERI PAYA RUMPUT 4
WAN NUR ADAWIYAH BINTI WAN TAHUN
76 160218040076 TAMAN SERI PAYA RUMPUT 78300 0143816760
MOHD MAZUAN SATU
MASJID TANAH

77
E. Nama Guru yang dilantik mengutip bayaran (Jika ada)

Bil Nama Pekerjaan No. K/P Alamat No telefon

Lorong 7A, Kg Sri

01 PN ROHAYANTI 800401045310 Tanjung, 78300 019 7701336
GURU
BINTI YAAKOP Masjid Tanah,
Melaka.

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………
(ROHAYANTI BINTI YAAKOP) Tarikh : 03 September 2023

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan ) berkaitan Nisbah lawatan

murid dalam jadual keempat (jika berkaitan)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………….. Tarikh : ………………..

 ( )

H. Ulasan Penolong Pendaftar

(Untuk Lawatan Dalam Daerah )

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Permohonan lawatan ini diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

………………………………………………. Tarikh : ……………………

I. Ulasan Pendaftar

(Untuk Lawatan Antara Daerah/ Antara Negeri/ Luar Negara

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Permohonan lawatan ini diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

………………………………………………. Tarikh :……………...

( )
J. Ulasan Ketua Bahagian

( Untuk Lawatan Luar Negara)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Permohonan lawatan ini di sokong / tidak di sokong.

Tandatangan ketua Bahagian Cap Rasmi

………………………………………………….. Tarikh :

( )