LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

A. Maklumat Sekolah

1. Nama Sekolah : SK Serengkam

2. Kod Sekolah : CBA9011
3. Nama Guru Besar : En. Zulkefli Bin Ab Wahab
4. Alamat Sekolah : Sek. Keb. Serengkam
26500 Maran
Pahang.
5. No. Telefon : 01165731533
6. No. Faksimili :
7. Alamat E-mel : cba9011.skserengkam@gmail.com

B1. Maklumat Lawatan

1. Kategori Lawatan : Antara Daerah

2. Tujuan Lawatan : Lawatan Rehlah Akademik
3. Jenis Pengangkutan : Van
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan

Tarikh Tempat Penginapan (alamat

Bil Tempat Yang Dilawati Dari Hingga penuh dan nombor telefon)

Hari Pertama
1. Melawat Taman Lebah G 13,
G & L Relax Homestay
2. Melawat Taman Rama-Rama Emerald Avenue, Brinchang,
Cameron Highland, Pahang.
26/9/2023 27/9/2023 No. Telefon : 0125863063
Hari Kedua
1. Melawat Ladang Teh

2. Melawat Taman Lavender

Melawat Taman Agroteknologi

3.
Melawat ‘Animal Feeding’
4.
C.1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid

8
…………… 200
orang X RM ……………………….. 1600
= RM …………………..

b. Kutipan dariada guru dan anggota rombongan

3
…………… 200
orang X RM ……………………….. 600
= RM …………………..

c. Lain-lain (nyatakan)

……………………………………………………… = RM ………………….
……………………………………………………… = RM ………………….
JUMLAH A 2200
= RM ………………….

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan

Bil Nama Penaja Barangan / Kewangan (RM)

Perkhidmatan
Tiada - -

JUMLAH B Tiada

2200
JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM ………………………

D. Maklumat Anggota Rombongan

1. Ketua Rombongan :

Zulfazdli Hisyam bin Ibrahim

Nama : ………………………………………………………………………………
910506035933
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………
E-1-4, Kuarters Institusi Pendidikan (KIP Chedung)
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Jalan Sri Keramat
………………………………………………………………………………
26500 Maran
……………………………………………………………………………….
 2. Senarai Anggota Rombongan Lain

Bil Nama No. Kad Jantina Jawatan/Tahun Alamat dan No. Telefon
Pengenalan /Tingkatan Rumah / Bimbit
No. 1, Rumah Pbr,
1 Joefaderin A/L Kham 121226060411 L KPKP Kampung Orang Asli
Ting Choi Merbau,
26500 Maran,
Pahang
2 Mohamad Mazaitul Kampung Serengkam
Aimen Bin Abdullah 110510060861 L KPKP 26500 Maran,
Pahang
3 Muhammad Nasrul Lot 968, Kampung Batu
Isyraf Bin Nazri 100209060353 L KPKP Rusa Jeti Kuala Wau
26500 Maran
Pahang.
4 Muhammad Nazreen No 3 Kampung
Bin Mohd Arshad 150715060087 L KPKP Serengkam
26500 Maran
Pahang
5 Nur Maizatul Fatihah Kampung Serengkam
Binti Abdullah 131030060734 P KPKP 26500 Maran,
Pahang
6 Nurul Irdina Humaira Lot 968, Kampung Batu
Binti Nazri 110908060220 P KPKP Rusa Jeti Kuala Wau
26500 Maran
Pahang.
7 Puteri Nur Hanania No 40, Kampung
Binti Mohd Akmal 120104060400 P KPKP Belimbing
26650 Pekan
Pahang
8 Siti Umminadirah Kuarters Klinik Kesihatan
Qaisarah Binti Saiful 111214121062 P KPKP Kampung Serengkam
Bahri 26500 Maran
Pahang
Rossheila binti No.36, Lorong GB 1/17,
9 Rozuki 910521025098 P GURU Residensi Prima
Gambang Baru 1, 26300
Kuantan, Pahang.
Pn. Siti Rohana binti No. 14
10 Mohd Sohana 830604065378 P PPM Peringkat 1
Felda Bukit Tajau
26500 Maran
Mohd Radzuan bin No.531, Jalan Utama Kg
11 Mat Amin 730831065601 L PO Berkat, 26500 Maran,
Pahang.
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (jika ada)

Nama Jawatan No. Kad Alamat No. Telefon

Pengenalan
No.36, Lorong GB
1/17, Residensi
Rossheila binti Rozuki GURU KPKP 910521025098 Prima Gambang 011-24231500
Baru 1, 26300
Kuantan, Pahang.

Tandatangan Ketua Rombongan

……………………………………..
(Zulfazdli Hisyam bin Ibrahim) Tarikh :…………………………..

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan

Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

………………………………………………… Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar

……………………………………………… Tarikh………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar

………………………………………………….. Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….... Tarikh…………………
( )