LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SK KAMPUNG PULAI
2. Kod Sekolah : JBA1051
3. Nama Pengetua/Guru Besar : PUAN MASTURA BINTI DOLLAH
4. Alamat Sekolah : SK KAMPUNG PULAI,81550 GELANG PATAH
5. No. Telefon : 07-5103548
6. No. Faksimili :
7. Alamat E-mel : kpulai@gmail.com

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : PROGRAM KOKURIKULUM
2. Tujuan Lawatan : PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM
3. Jenis Pengangkutan : BAS
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh
Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga dan nombor telefon)

1. Kem Ottornest,Gunung 14 16 Kem Ottornest,Kg Seri Gunung Pulai

Pulai 2,Pekan November November 2,Jalan Maju Jaya Kg,Hutan Lipur
Nanas,Johor 2023 2023 Gunung Pulai 2,81500 Pekan
Nanas ,Johor.
No.Telefon : 0143382599

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)
Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
Dari Hingga (alamat penuh dan
Dilawati
nombor telefon)

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid
………0……….. orang x RM …………0………………. = RM………0…………
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
…………0…….. orang x RM ……0……………………. = RM ……0……………
c. Lain-lain (nyatakan)
Wang SUWA = RM .00
PIBG = RM 2870.00
PELBAGAI – YURAN KHAS = RM
SEKOLAH – SPK 1/2023
JUMLAH A = RM 2870.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM 2870.00

 D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama: Suzaimah Binti Jamalludin
No. Kad Pengenalan: 760414-01-77278
No.Pasport (jika berkaitan) : -
Alamat: 321 Jalan Ibadat,Kg Melayu Gelang Patah,81550,Johor Bahru
No.Telefon: 019-7830288

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

BIL NAMA NO. KP JAN TING ALAMAT NO. TEL

1 N0 17A ,JLN AMAN ,KG
131012-01- 4 BUKIT
Perempuan
AMNI FAQIHAH BINTI 1496 AGENA TEMPURUNG,81550
MOHAMAD NORAZAM GELANG PATAH 0197327012
2 6267-A JLN HJ RAMLI,KG
130109-01- 4
NUR FIRZANA FARISYA BINTI Perempuan ULU PULAI,81550 GELAG
1586 AGENA
JUMAIRUL SHAH PATAH 0194167543
3 NAURAH NASUTION BINTI NO 23 NUSARIA
130921-01- 4
MORAOLOAN NASUTION Perempuan 10/21,TAMAN
1024 AGENA
NUSANTARA 010864900
4 RAJA NUR QASEH SHUHARA NO 83 KG
130522-01- 4
BINTI RAJA ISMAIL Perempuan ULUPULAI,81550
0202 AGENA
SHAMSHUDIN GELANG PATAH 0137438748
5 SITI NUR AMNI NAURAH BINTI 131212-14- 4 LOT 14720-M KG ULU
Perempuan
MUHAMMAD NASRULLAH 0364 AGENA PULAI,GELANG PATAH 0147731245
6 E02-06 BLOK E
130731-01- 4 PANGSAPURI
Perempuan
0380 AGENA DENAI ,TAMAN DENAI
AZZAHRA AMANI BINTI AZMAN NUSANTARA, 0182283457
7 NUR AYNA QASRIENA BINTI 130418-01- 4 4A JLN HJ RAMLI,KG ULU
Perempuan
MOHD NAZLAN 1758 AGENA PULAI,GELANG PATAH 01777623962
8 130606-10- 4 NO 3965-H,JLN BIDAN
NUR AQILAH BINTI HAIDAR Perempuan
2796 AGENA TUMIRAH,KG ULU PULAI 0197625850
9 NUR DHIA EZZARA BINTI 130629-01- 4 NO 43 KG PULAI,GELANG
Perempuan
ABDUL AZIZ 0456 AGENA PATAH 01117773599
10 NUR FATIN DANIA BINTI 4 LOT 337-B KG
CU 69426 Perempuan
MUHAMMADIAH AGENA PULAI,GELANG PATAH 0187795157
11 FATIN ALANI BINTI NAZRUL 130701-01- 4 PTD 15663 JALAN BIDAN
Perempuan
HISYAM 0128 AGENA TUMIRAH,KG ULU PULAI 0199875528
12 RASYIDAH EL ZAHRA BINTI 130714-01- 4 13212-A JLN HJ ABDUL
Perempuan
ABDULLAH 1222 AGENA GHANI,KG ULU PULAI 0195402535
13 19 JLN NUSARIA
MUHAMMAD HAKIMI BIN 130909-01- 4
Lelaki 4/14,TAMAN
MOHD HAIRUL ZAKI 0485 AGENA
NUSANTARA 01132034082
14 LOT 9034 28D ,JLN HJ
130402-03- 4 ABD GHANI,KG
Lelaki
MUHAMMAD IZZAT AIMAN BIN 0751 AGENA ULUPULAI,GELANG
MOHD ISHARUDIN PATAH 0167889354
15 NO 1 JLN BESTARI
MUHAMMAD FIRAS BIN 130925-01- 4
Lelaki 89,RINI HOMES
HAIRUL ANUAR 0725 AGENA
7,MUTIARA RINI 0197598997
16 MUHD AL FATEH BIN MOHD Lelaki 4 NO 3 ,JALAN BAYU 0193233441
 7/5,TAMAN
AMIN AGENA NUSABAYU,79250
ISKANDAR PUTERI
17 NO 10 JLN HJ ABU
MUHAMMAD HAZIM BIN MOHD 4
Lelaki BAKAR,KG ULU
JUHAIMEY AGENA
PULAI,GELANG PATAH 0103414534
18 NO 27 JLN NUSARIA
130123-01- 4 6/6,TMN
Lelaki
MUHAMMAD ERFAN HYQAL 1259 AGENA NUSANTARA,GELANG
BIN EZUAN EFFENDI PATAH 0137995419
19 MUHAMMAD FIRAS BIN ABDUL 4 MLO 2168,JLN HJ ABDUL
Lelaki
SHUKOR AGENA GHANI,KG ULU PULAI 0177247334
20 NO 22 JLN LAMA SETIA
130629-01- 4
MUHAMMAD IMAN ASYRAF Lelaki 2/18,TAMAN LAMAN
0245 AGENA
BIN FAIZAL SETIA 2/18 0136460995
21 NO1 JALAN PULAI
130425-05- 4 MUTIARA 11/13,TAMAN
Lelaki
MUHAMMAD IKHWAN DANISH 0069 AGENA PULAI MUTIARA 2,81300
BIN MOHD FIRDAUS JOHOR BAHRU 0136848028
22 AHMAD SUFI AL FATEH BIN 130203-01- 4 NO 16 JALAN NUSARIA
Lelaki
MUHAMMAD AZLI SHAH 0715 AGENA 1/4,TAMAN NUSANTARA 0127749958
23 NO 88 JALAN JELUTONG
131208-01- 4
MUHAMMAD SYAHMI ZAKWAN Lelaki 3,KG PULAI,GELANG
0831 AGENA
BIN MOHD SALIMI PATAH 0127335671
24 8816 JALAN MINI
130510-01- 4
DAMIA HANA ROSLI BINTI Perempuan STADIUM ,KG ULU
1670 ALPHA
ABDUL RAZZAQ PULAI,GELANG PATAH 0189642322
25 131212-01- 4 NO 28 JLN JELUTONG
Perempuan
NURUL ARIANNA BINTI JOHAN 0340 ALPHA 5,KG PULAI 01163744551
26 131203-01- 4 N0 13 KG PULAI GELANG
Perempuan
NUR JANNAH BINTI A RAZAK 0058 ALPHA PATAH 0183749112
27 MUHAMMAD HAZIQ ANAQI BIN 130402-01- 4 LOT 8831 JALAN MINI
Lelaki
MESZAKINI 1593 ALPHA STADIUM KG ULU PULAI 0123673646
28 NO 12 JLN MD SAID KG
130305-01- 4
AHMAD HARITH BIN MOHD Lelaki ULU PULAI,GELANG
0943 ALPHA
SUBRI PATAH 0127028417
29 35 JLN LAMAN SETIA
130806-11- 4
MUHAMMAD AISY FIERAS BIN Lelaki 2/18,TAMAN LAMAN
0213 ALPHA
MUHAMMAD AMIR FAHMI SETIA 01110624168
30 MOHAMMAD DANNY BIN 130112-01- 4 NO 55 JLN DAMAI ,KG
Lelaki
MUHAMAD DANIAL 1501 ALPHA BUKIT TEMPURUNG 0193067123
31 NO 44 JLN NUSARIA
4
AHMAD AL FAYYAD B.MD Lelaki 10/10,TAMAN
ALPHA
RUHAIZAD NUSANTARA 0197843603
32 23 JALAN LAMAN SETIA
131122-01- 4
AHMAD DARIF BIN MOHD Lelaki 2/19,TAMAN LAMAN
0857 ALPHA
YUSRI SETIA 0197951787
33 13214-C LOR
130912-01- 4
MUHAMMAD SHAEZARIL Lelaki TUMIRAH ,JLN HJ ABD
1833 ALPHA
IKRAM BIN MOHD SHAIFUDDIN GHANI ,KG ULU PULAI 01139353393
34 N0 89 JLN BAHAGIA KG
4 BUKIT
CY 39305 Lelaki
NUR IMAN ZULFAHMI BIN ALPHA TEMPURUNG,GELANG
NAJIB PATAH 0136789699
35 MUHAMMAD IMAN NO 76 JALAN JELUTONG
130715-01- 4
RAMADHAN BIN ABDUL Lelaki 4,KG PULAI,GELANG
1463 AGENA
RASYID PATAH 0195088156
36 Perempuan NO 65 JLN HJ TANI,KG
120419-01- 5 ULU PULAI,GELANG 019-
YUMNI AMNI BINTI YUSNI 0352 AGENA PATAH 77177545
37 Perempuan NO 2F LOR KANDAR,JLN
5 HJ RAMLI,KG ULU 011-
ANIES AYUNIE BINTI ROSDI AGENA PULAI,GELANG PATAH 10557804
38 NUR AISYAH FAZLIETA BINTI 121230-01- Perempuan 5 BLOK D-04-16 JLN 017-7654929
MOHD FAZLY 0636 AGENA PERSIARAN
 DENAI,GELANG PATAH
39 Perempuan NO 33 JALAN NUSARIA
120717-01- 5 9/2 ,TAMAN
ANNINA AIZA BINTI ANUAR 0844 AGENA NUSANTARA 0197967982
40 Perempuan N0 4B JLN HJ RAMLI,KG
IRMA PUTRI BALQIS BINTI 120226-01- 5 ULU PULAI,GELANG
IRWAN 0292 AGENA PATAH 0196408036
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
Suzaimah binti Guru 760414017278 321 jalan 0197830288
Jamalludin Ibadat ,Kg
Melayu Gelang
Patah,81550
Johor Bahru

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(SUZAIMAH BINTI JAMALLUDIN) Tarikh :………..………………………

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.
 LAMPIRAN A
BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH
Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

B. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SK KAMPUNG PULAI
2. Kod Sekolah : JBA1051
3. Nama Pengetua/Guru Besar : PUAN MASTURA BINTI DOLLAH
4. Alamat Sekolah : SK KAMPUNG PULAI,81550 GELANG PATAH
5. No. Telefon : 07-5103548
6. No. Faksimili :
7. Alamat E-mel : kpulai@gmail.com

B1. Maklumat Lawatan

5. *Kategori Lawatan : PROGRAM KOKURIKULUM
6. Tujuan Lawatan : PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM
7. Jenis Pengangkutan : BAS
8. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh
Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga dan nombor telefon)

1. Kem Ottornest,Gunung 14 16 Kem Ottornest,Kg Seri Gunung Pulai

Pulai 2,Pekan November November 2,Jalan Maju Jaya Kg,Hutan Lipur
Nanas,Johor 2023 2023 Gunung Pulai 2,81500 Pekan
Nanas ,Johor.
No.Telefon : 0143382599

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)
Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
Dari Hingga (alamat penuh dan
Dilawati
nombor telefon)

K. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid
………0……….. orang x RM …………0………………. = RM………0…………
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
…………0…….. orang x RM ……0……………………. = RM ……0……………
c. Lain-lain (nyatakan)
Wang SUWA = RM
PIBG = RM 2870.00
PELBAGAI – YURAN KHAS = RM
SEKOLAH – SPK 1/2023
JUMLAH A = RM 2870.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM 2870.00

 C. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama: Anisah Binti Masir
No. Kad Pengenalan: 880225-09-5126
No.Pasport (jika berkaitan) : -
Alamat: 02-04 Kuarters CIQ tanjung Kupang
No.Telefon: 0111070028

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

BIL NAMA NO. KP JAN TING ALAMAT NO. TEL

1 SITI AMANINA UMMIRAH BINTI 120710-01- 5 NO 13 KAMPUNG
Perempuan
MOHD ADNAN 1094 AGENA PULAI,GELANG PATAH. 018-6814810
2 NO 17 JLN JELUTONG
120607-01- 5
NURUL IMAN BINTI NOOR Perempuan 4 ,KG PULAI ,GELANG
1248 AGENA
SYAHREER PATAH 0196080007
3 HAWANI SYAMEEHA BINTI 5 NO 31 KG PULAI,GELANG
CT 49010 Perempuan
NASRI AGENA PATAH 0197563177
4 DANNIA EDYANA BT EDIN 120815-01- 5 37 KG PULAI,GELANG 011-
Perempuan
1488 AGENA PATAH 36544524
5 FARHANA AQILAH BINTI 121022-01- 5 NO 27A KG
Perempuan
KAMARUDIN 0252 AGENA PULAI,GELANG PATAH 0197894596
6 NO 3 JLN NUSARIA
121118-02- 5
Perempuan 5/12,TAMAN
0666 AGENA
NUR ANIS BINTI FARIZAL NUSANTARA 0197740875
7 12 JALAN NUSARIA
120516-01- 5 ¼ ,TAMAN
Perempuan
AQMAR FAQIHAH BINTI MOHD 1410 AGENA NUSANTARA,GELANG 011-
SARIMAN PATAH 11304412
8 NUR AUNI QAIRAWANIE BT 120611-01- 5 NO 8818-B JLN MINI
Perempuan
KAMARULADHA 0854 AGENA STADIUM,KG ULU PULAI 016703042
9 DHIYA NUR IMANI BT AZARUL 120910-03- 5 5NO 20 JLN NUSARIA
Perempuan
AFANDI 0214 AGENA 8/1,TAMAN NUSANTARA 017-9808726
10 NO 261-B JLN HJ
121226-01- 5
NUR MAISARAH BINTI Perempuan GHANI ,KG ULU
0828 AGENA
ZALIKHON PULAI,GELANG PATAH 017-7214351
11 NO 14,JLN LAMAN SETIA
DAYANA SYASYA BINTI 120208-01- 5
Perempuan 3/15 TAMAN LAMAN
NUHAIRI 1216 AGENA
SETIA,GELANG PATAH 0177236893
12 LOT 31851-F JALAN
ZEHRA SYIEHA AMANI BINTI 5
CU 29470 Perempuan BERKAT KG
MOHD FAIZAL AGENA
MELAYU,GELANG PATAH 0137671798
13 NUR AUNI NAJWA BINTI 121211-01- 5 NO 37B KG
Perempuan
MUHAMMAD FADZLI 1174 AGENA PULAI,GELANG PATAH 01162100521
14 NO 27 JLN HJ ABD
120625-01- 5
MUHAMMAD AFIF BIN Perempuan GHANI,KG ULU
0855 AGENA
MOHAMAD NAJIB PULAI,GELANG PATAH 01117623600
15 NO 60A JLN JELUTONG
NUR AIRIS KHALIESYA BINTI 120523-01- 5
Perempuan 4 ,KG PULAI,GELANG
AWANG 1582 ALPHA
PATAH 0177244054
16 LOT 2168-1 JLN HJ ABD
KHAIRUNNISA ZHAA BATRISYA 120117-14- 5
Perempuan GHANI,KG ULU
BINTI ABDULLAH 0688 ALPHA
PULAI,GELANG PATAH 01427772260
17 NO 1A LOR HJH
ZULAIQHA NURAILIZ BINTI 120612-01- 5
Perempuan TUMIRAH,JLN HJ ABD
MAZRY 0610 ALPHA
GHANI,KG ULU PULAI 0182023532
18 MARISSA IZZ ZARA BINTI 121125-01- 5 NO 25 JLN LAMAN SETIA
Perempuan
MISWAN 1362 ALPHA 4/26,TMN LAMAN SETIA 0137100707
19 PTD 7098-3 JLN AMAN
120711-01- 5
Perempuan 1 ,KG BUKIT
1432 ALPHA
NURHAN NAJMI SUHAIDA TEMPURUNG. 0198199057
20 SAIDATUL SAZWANIEY BINTI 5 NO 58 JLN NUSARIA 5/4
120518-030770 Perempuan
MOHD ZULKIFLI ALPHA TAMAN NUSANTARA 0136996463
21 DAMIA QASRINA BINTI MOHD 121212-01- 5 54 D LOR INTAN ,JLN HJ
Perempuan
IQBAL 0296 ALPHA SAUK ,KG PULAI 00177408792
22 SOFEA BATRISYIA BINTI NO 1A JLN JELUTONG
120622-01- 5
SAHARIDAM Perempuan 4,KG PULAI,GELANG
1182 ALPHA
PATAH 0173494116
23 LOT 2168-1 JLN HJ ABD
5
MUHAMMAD DANIAL FAHMI C0150679 Lelaki GHANI KG ULU
ALPHA
BIN MAZRAN PULAI,GELANG PATAH 01117799055
24 NO 28 JLN JELUTONG
121220-01- 5
MUHAMMAD RAYYAN ARSYAD Lelaki 5 ,KG PULAI,GELANG
0771 ALPHA
BIN JOHAN PATAH 01163744551
25 NURHANI DANISHA BINTI 110406-11- 6 NO 6 JLN JELUTONG 6,KG
Perempuan
MAHADI 0100 AGENA PULAI,GELANG PATAH 0197999080
26 NURSAIDATUL HAZWANI BINTI 111130-01- 6 NO 70 KG ULU
Perempuan
JASLI 1632 AGENA PULAI,GELANG PATAH 01169760461
27 QIESYA AMANDA BINTI 110406-08- 6 PTD 12727 D KG ULU
Perempuan
RASHID 0264 AGENA PULAI,GELANG PATAH 01121441294
28 PTD 5492 JLN JELUTONG
111023-01- 6
PUTRI AIRISS ATISYA BINTI Perempuan 4,KAMPUNG
0490 AGENA
HAIRUSALAM PULAI,GELANG PATAH 0127396481
29 NO 25 JLN LAMAN
110421-01- 6
FATMA AZ ZAHRA BINTI Perempuan SETIA4/26 TAMAN
0934 AGENA
MISWAN LAMAN SETIA 0137100707
30 NURUL SYAMIERA QAISARAH 110622-01- 6 NO 19 KAMPUNG
Perempuan
BINTI MOHD NIZAM 1116 AGENA PULAI,GELANG PATAH 01172749203
31 83 JALAN LAMAN SETIA
110629-01- 6
MUHAMMAD FAKHRUURHAZIQ Lelaki 2/19,TAMAN LAMAN
1223 AGENA
BIN ALI RAMAN SETIA 01162011799
32 NO 88 JLN JELUTONG
111127-01- 6
MUHAMMAD SYAMIL ZUHAYR Lelaki 3,KG PULAI,GELANG
1009 AGENA
BIN MOHD SALIMI PATAH. 0127335671
33 MUHAMMAD DANIEL BIN 110407-01- 6 NO 43 KG PULAI,GELANG
Lelaki
MOHD RAZIF 1455 AGENA PATAH 0177713358
34 MLO 1854-F LOR HJ
6
CM14345 Lelaki ABD.GHANI,KG ULU
AGENA
AIIDIL FIINIX BIN ABDULLAH PULAI,GELANG PATAH 0196747019
35 BLOK 12-01-02 TIARA
110729-01- 6
MUHAMMAD HAIKAL MIKHAIL Lelaki APARTMENT,TAMAN
1829 AGENA
BIN MOHAMAD YAZID NUSANTARA 0138885191
36 Lelaki PTD 5722 JALAN
MUHAMMAD DAFIE BAIHAQIE 110116-01- 6 JELUTONG 3/1 KG
BIN MOHD SHAHIZAL 0567 AGENA PULAI,GELANG PATAH 0127470545
37 Lelaki N0 29 JALAN NUSARIA
HAIKAL NAJWAN BIN 110716-01- 6 10/10,TAMAN
HAIRULANAM 0771 AGENA NUSANTARA 0127779648
38 Lelaki NO 18 JLN NUSARIA
IKRAM HARITH BIN 111019-01- 6 2/12,TAMAN
SHAMSULBAHARI 0287 AGENA NUSANTARA 0127530841
39 Lelaki LOT 6266 JLN MINI
110815-01- 6 STADIUM ,KG ULU
ASYRAAF DANIAL AL -ISLAM 0283 AGENA PULAI,GELANG PATAH 0177542265
40 Perempuan NO 4 JALAN NUSARIA
NUR FATHONAH BINTI 120402-01- 5 10/13,TAMAN
JUMIZAR 0356 ALPHA NUSANTARA 01110846277
C. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
Suzaimah binti Guru 760414017278 321 jalan 0197830288
Jamalludin Ibadat ,Kg
Melayu Gelang
Patah,81550
Johor Bahru

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(ANISAH BINTI MASIR) Tarikh :………..………………………

D. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

E. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
F. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap
Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

G. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap
Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

H. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.