LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SMK DATO’ ALI AHMAD
2. Kod Sekolah : REA 0083
3. Nama Pengetua/Guru Besar : EN MOHAMAD NOOR BIN MAN
4. Alamat Sekolah : SMK DATO’ ALI AHMAD, JLN DATO’ ALI, 01000 KANGAR, PERLIS
5. No. Telefon : 09-9760797
6. No. Faksimili : 04-9760797
7. Alamat E-mel : ppkismkdaa@gmail.com /rea0083@moe.edu.my

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
2. Tujuan Lawatan : Lawatan Sambil Belajar
3. Jenis Pengangkutan : Bas
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh
Tempat Penginapan (alamat penuh dan
Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga nombor telefon)
1. Kedah - -
1/2/2024
 Petrosains
 Muzium Padi
 Menara Alor
Setar
 Aman Central

1
*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)

Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang Dilawati (alamat penuh dan nombor
Dari Hingga
telefon)

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a)Kutipan daripada murid = Tiada
b) Kutipan daripada guru dan anggota rombongan = Tiada
c) Lain-lain (nyatakan) =
Peruntukan PCG Matapelajaran teras = RM 1800.00
JUMLAH C = RM 1800.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja Barangan / Kewangan (RM)
Perkhidmatan
TIADA

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (c) = RM 1800.00

2
D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama : ROPIZAH BINTI ROHANI
No. Kad Pengenalan : 740603025148
No.Pasport (jika berkaitan) : …………………………………………………………………....
Alamat : No. 47, KAMPUNG TRADISI, LEMBAH KERIANG, 06010 CHANGLUN, KEDAH
No.Telefon Pejabat/Rumah/Bimbit : 04-9760797/012-4186429
2. Senarai Anggota Rombongan Lain
No.Sijil No.
Jawatan/ Alamat dan
Kelahiran/ Pasport
Bil. Nama Jantina Tahun/ No.Telefon Rumah/
Kad (jika
Tingkatan Bimbit
Pengenalan berkaitan)

RUJUK LAMPIRAN

E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
ROPIZAH PENYELARAS 740603025148 No. 47, 04-9760797/
BINTI ROHANI PPKI KAMPUNG 012-4186429
TRADISI,
LEMBAH
KERIANG,
06010
CHANGLUN,
KEDAH

3
Tandatangan Ketua Rombongan :

………………………………………………………………
(ROPIZAH BINTI ROHANI) Tarikh : 8. 1.2024

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan Murid

dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh : 8.1.2024

(MOHAMAD NOOR BIN MAN)

H. Ulasan Penolong Pendaftar

(Untuk Lawatan Dalam Daerah)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

4
I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)
_____________________________________________________________________________________________
____ _______________________________________________ ____________
Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.
Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.

5
 LAMPIRAN B
SURAT KEBENARAN IBU BAPA (Dikembalikan kepada sekolah)

Pengetua/Guru Besar
SMK DATO’ ALI AHMAD

Merujuk kepada surat tuan…………………….. (Rujukan surat), saya membenarkan anak/anak

jagaan saya seperti nama di bawah untuk menyertai kegiatan lawatan murid sekolah seperti
yang berikut:
1.1 *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
1.2 Tujuan Lawatan : LAWATAN SAMBIL BELAJAR “ CABARAN EKSPLORASI DAN TERAPI
AUDIOVISUAL”
1.3 Tempat : KEDAH
1.4 Tarikh : 1 FEBRUARI 2024

2. Saya bersetuju untuk membayar wang penyertaan lawatan sekolah ini sebanyak RM 0

3. Butir Diri Murid

3.1 Nama :……………………………………………………………………………………………….....
3.2 No. KP/Sijil Lahir :…………………………………………………………………………….....
3.3 Tahun/Tingkatan : ……………………………………………………………………………..

4. Perlindungan Insurans:
Murid ini dilindungi oleh skim/Perlindungan Insurans Sekolah/persendirian
(nyatakan nama syarikat dan nombor jika ada polisi peribadi)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tahap Kesihatan Murid

Anak/anak jagaan saya menghidap alahan/penyakit berikut dan sedang menerima
rawatan yang dinyatakan:

6
 Alahan/Penyakit Rawatan dan Keperluan Khas

6. Saya juga membenarkan pihak penganjur untuk mengambil langkah-langkah yang perlu
bagi mendapatkan rawatan kecemasan kepada anak/anak jagaan saya bagi maksud
memberikan bantuan awal.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga murid Tarikh…………………………………

…………………………………………..

Nama Ibu bapa/Penjaga :………………………………………………………….........................................

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………………………………....................
Alamat Rumah :………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………….…………………………………………...
Telefon Pejabat :……………………………
Telefon Rumah :……………………………
Telefon Bimbit :……………………………

*Potong jika tidak berkenaan

7
 LAMPIRAN C

NISBAH PENGIRING MURID KEPADA MURID BAGI LAWATAN MURID SEKOLAH

Bil. Kategori Murid Pengiring Bilangan Had Pengecualian Bilangan
Murid Murid Murid oleh Pelulus
(a) Murid ketidakupayaan 0 0 0
penglihatan (B1),
ketidakupayaan fizikal, dan
ketidakupayaan pelbagai

(b) Murid ketidakupayaan 0 0 0

penglihatan (rabun)

(c) Murid ketidakupayaan 0 0 0

pendengaran dan bermasalah
pembelajaran

(d) Murid ketidakupayaan 0 0 0

pendengaran berbaki dan
ketidakupayaan pertuturan

(e) Murid prasekolah selain 0 0 0

daripada murid yang
dinyatakan dalam (a) hingga
(d)

(f) Murid sekolah rendah selain 0 0

daripada murid yang
dinyatakan dalam (a) hingga
0
(d)

(g) Murid sekolah menengah 8 29

selain daripada murid yang
dinyatakan dalam (a) hingga
10
(d)
 Murid bermasalah
pembelajaran
Catatan: Walau apapun, Pelulus boleh menentukan had pengecualian nisbah pengiring
murid kepada murid berdasarkan Jadual Keempat sekiranya difikirkan wajar dan suai
manfaat.

8
 LAMPIRAN G

BORANG LAPORAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Nama Ahli Kumpulan:

Kelas:

Tarikh:

LAPORAN LAWATAN

Tarikh/ Lokasi Laporan

Masa/
Hari