8/27/2018 MAIDAM

GAMBAR MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU TERENGGANU

PASPORT
Pusat Pentadbiran Islam Negeri
Kompleks Seri Iman, Jalan Sultan Mohamad, 20519 Kuala Terengganu.
Tel: 09-6303030 Faks: 09-6247917

PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (MAIDAM)

AWAL PENGAJIAN IPTA/IPTS DALAM DAN LUAR NEGARA

No Rujukan : 20180800767
1. MAKLUMAT PELAJAR
NAMA : MUHAMMAD BIN ZOLKIPELI WARGANEGARA : MALAYSIA

KPT : 990516036203 NO PASPORT :

BANGSA : BUMIPUTERA MELAYU AGAMA : ISLAM

EMEL : amad1605@gmail.com

FIZIKAL : SEMPURNA TEL RUMAH :

TEMPAT LAHIR : HUSM, KUBANG KERIAN TEL BIMBIT : 0103106874

TARIKH LAHIR : 16/05/1999 STATUS : BUJANG

ALAMAT : NO 641 KAMPUNG PULAU RIMAU,22000

DAERAH : BESUT DUN : 03

PEKERJAAN : MAJIKAN :

NAMA BANK : BSN NO AKAUN : 1111841000152623

NAMA PEMILIK AKAUN : MUHAMMAD BIN ZOLKIPELI NO KPT PEMILIK AKAUN : 990516036203

2. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN YANG AKAN DIIKUTI

NAMA INSTITUSI : IPG KAMPUS BAHASA MELAYU

ALAMAT : IPG KAMPUS BAHASA MELAYU, LINGKUNGAN BUDI LINGKUNGAN BUDI, 59100 LEMBAH PANTAI

NEGERI/NEGARA : KUALA LUMPUR/MALAYSIA TAR. TAWARAN : 13/06/2018

PERINGKAT PENGAJIAN : IJAZAH PERTAMA TAR. DAFTAR : 25/06/2018

BIDANG PENGAJIAN : PERGURUAN TAR. TAMAT : 25/05/2022

PINJAMAN/PEMBIAYAAN : TEMPOH PENGAJIAN : 4 Tahun

3. MAKLUMAT PEKERJAAN SEKARANG

PEKERJAAN : CUTI BELAJAR? :-

JENIS MAJIKAN : GAJI PENUH? :-

NO TEL MAJIKAN : TERIKAT? :-

GAJI KASAR SEBULAN (RM) : TEMPOH IKATAN : TAHUN

JENIS PERKHIDMATAN : LAMA BEKERJA : TAHUN

NAMA MAJIKAN :

ALAMAT :

DAERAH : POSKOD :

NEGERI : NEGERI SELAIN MALAYSIA :-

4. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

BAPA/PENJAGA IBU
NO.KPT : 570203115233 : 650405115370

NAMA : ZOLKIPELI BIN JUSOH : ZAITON BINTI SULONG

STATUS : HIDUP : HIDUP

TARIKH LAHIR : 03/02/1957 : 05/04/1965

FIZIKAL : SEMPURNA : SEMPURNA

AGAMA : ISLAM : ISLAM

BANGSA : BUMIPUTERA MELAYU : BUMIPUTERA MELAYU

WARGANEGARA : MALAYSIA : MALAYSIA

TEMPAT LAHIR : TERENGGANU : TERENGGANU

PEKERJAAN : PESARA KERAJAAN : SURI RUMAH

MAJIKAN : :

JENIS MAJIKAN : KERAJAAN : TIADA

PENDAPATAN KASAR (RM) : 2300.00 : 0.00

PENDAPATAN LAIN (RM) : 0.00 : 0.00

NO. TELEFON : 0199843266 : 0199977201

STATUS PERKAHWINAN : BERSAMA

MENETAP DI TERENGGANU? : YA : YA

ALAMAT SEKARANG : NO 641 KAMPUNG PULAU RIMAU : NO 641 KAMPUNG PULAU RIMAU

POSKOD : 22000 : 22000

PANDUAN KE RUMAH :

DAERAH : BESUT : BESUT

MUKIM : BUKIT KENAK : BUKIT KENAK

KAMPUNG : KG. PULAU RIMAU : KG. PULAU RIMAU

MASJID : MASJID HADHARI JERTEH : MASJID HADHARI JERTEH

PUSAT PUNGUTAN AMIL : BANDAR JERTEH : BANDAR JERTEH

http://www.espmb.com/maidam_zakat/BA_Print.aspx 1/2
8/27/2018 MAIDAM
PARLIMEN : BESUT : BESUT
DUN : JERTIH : JERTIH

NEGERI : TERENGGANU : TERENGGANU

NEGERI SELAIN MALAYSIA :- :-

NEGARA : MALAYSIA : MALAYSIA

NEGARA SELAIN MALAYSIA :- :-

5. MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA/SEDANG DIPOHON/TELAH DITOLAK

TIADA REKOD BANTUAN

6. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

TIADA REKOD PERSEKOLAHAN

7. MAKLUMAT TANGGUNGAN

NO. KP BARU NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN BIASISWA/BANTUAN

650405115370 ZAITON BINTI SULONG 53 ISTERI SURI RUMAH

8. ULASAN PEMOHON
MEMERLUKAN WANG UNTUK PERSEDIAAN AWAL IJAZAH SARJANA MUDA.

9. PENGAKUAN PELAJAR
Dengan Nama ALLAH (S.W.T) sesungguhnya saya mengakui bahawa keterangan dan butiran yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya menyedari serta memahami
bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Bantuan Dermasiswa Zakat IPTA/IPTS ini boleh didakwa mengikut mana-mana undang-undang yang
berkenaan.
Kerakyatan Negeri TERENGGANU Tempoh Mastautin 19 Tahun
Saya Bermastautin di TERENGGANU Tahun Mula Mastautin 0

Saya telah menerima bantuan Bantuan Zakat (MAIDAM) IPTA/IPTS

Perkara Kali - 1 Kali - 2 Kali - 3 Kali - 4 Kali - 5 Kali - 6 Kali - 7

Tahun
RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Tarikh Cetakan : 27/08/2018 Tandatangan : ____________________________

10. PENGESAHAN : AMIL ZAKAT / MPKK / PENGERUSI MASJID / PENGHULU / YB. (Kawasan Berkenaan Sahaja)

Permohonan ini Disokong / Tidak Disokong. (*Potong yang tidak berkenaan)

Ulasan : _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Tarikh : Tandatangan dan Cop : ________________________

11. SENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (MAIDAM) IPTA/IPTS DALAM DAN LUAR NEGARA
(Untuk Kegunaan Pemohon)
Cetakan permohonan ini perlu dihantar oleh pemohon ke Pejabat MAIDAM beserta semua dokumen yang berkaitan dan sila tanda (√) pada petak berkenaan.

Surat Tawaran Belajar

Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu dan Bapa serta anak-anak dalam Tanggungan/Penjaga
Salinan No Akaun Bank atau Muka Depan Buku Bank (Selain Tabung Haji dan ASB)
Salinan Sijil-sijil Akademik (SPM/STAM/STPM dan lain-lain)
Salinan Slip Gaji atau Akuan Pendapatan Ibu dan Bapa/Penjaga/Sendiri dan Pasangan
Salinan Sijil Mati (Jika Berkaitan)
Surat bermastautin bagi kelahiran luar negeri Terengganu
Lain-lain Dokumen yang Berkaitan

http://www.espmb.com/maidam_zakat/BA_Print.aspx 2/2