3/27/23, 10:17 PM BORANG PENGESAHAN KOLEJ

KAD PERIBADI PELAJAR PK.UiTM.HEP(O) 05

KOLEJ : .................................

KAMPUS : .............................................

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

Maklumat hendaklah diisi sendiri dengan jujur No. Blok/Aras/Bilik

dan ikhlas

Masalah kesihatan hendaklah diberitahu setiap No. Perabot

kali pendaftaran kolej

MAKLUMAT PELAJAR

Nama: : ZUL HAZIQ BIN ZULKEFLI

No. Kad Pengenalan : 020202101933 No. K/P UiTM : 2023503117
Kod Program : CFAP225 Semester : 20232
No. Telefon Bimbit : 0175604962 Status Kemasukan : IJAZAH
Status Perkahwinan : BUJANG Agama : ISLAM
Tajaan/Pinjaman/Biasiswa : Jenis Darah : A
Penyakit/ Alahan Bilangan adik-
: TIADA :5
beradik
Bilangan adik- beradik
yang masih belajar : 2 Anak yang ke : 5

Bilangan adik-beradik
yang bekerja/berkahwin :3 Pengambilan : SESI 2 2022/2023

Adakah anda Orang

Kelainan Upaya : TIDAK BERKENAAN No OKU :

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Bapa / Penjaga : ZULKEFLI BIN YEOP SILAN

Pekerjaan : PERNIAGAAN DAN YANG BERKAITAN Pendapatan : RM 2000

Nama Ibu : HAMIZABINTI NAWAWI
Pekerjaan : Pendapatan : RM 0
Alamat Rumah : F447,KAMPUNG BARU,KAMPUNG GAJAH 36800,PERAK
: , KAMPUNG GAJAH
Poskod : 36800 Negeri : PERAK
No. Tel Bimbit No. Tel Bimbit No Telefon
Bapa/Penjaga : 01164856560 : 01117767571 : 0175604962
Ibu Rumah

https://online.uitm.edu.my/surat_tawaran/borang_kolej_intake_cetak.cfm?id1=A&id2=020202101933&id3=16ED09E182DBCA2CD65D9EFD&id4… 1/2
3/27/23, 10:17 PM BORANG PENGESAHAN KOLEJ

NAMA DAN ALAMAT WARIS / KENALAN TERDEKAT UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN:
Waris selain daripada IBU/BAPA/PENJAGA

1) Nama : ZUL AZRY BIN ZULKEFLI 2) Nama : ZUL HAFIZ BIN ZULKEFLI
Alamat : A33-12-6 VILLA PUTRA CONDOMINIUM, Alamat : A33-12-6 VILLA PUTRA CONDOMINIUM,
: JALAN TUN ISMAIL : JALAN TUN ISMAIL
Poskod : 50480 Bandar : KUALA LUMPUR Poskod : 50480 Bandar : KUALA LUMPUR
Negeri : WP K LUMPUR Negeri : WP K LUMPUR
No
No Telefon : 0164906984 : 0182271189
Telefon
Hubungan : ABANG Hubungan: ABANG

JAWATAN / PENCAPAIAN PERIBADI DALAM AKTIVITI SEKOLAH/ KOLEJ / HEP / UiTM :

Bil Butiran Jawatan Peringkat / Tahap

1 FUTSAL AHLI BIASA RUMAH/SUKAN TIDAK MENGAMBIL APA-APA BAHAGIAN
TIDAK MENERIMA APA-APA
LAIN-LAIN YANG DI IKTIRAF
AHLI BIASA UNIT PENGANUGERAHAN/SIJIL/RUMAH/TIDAK
2 OLEH KEMENTERIAN
BERUNIFORM TERLIBAT DALAM KEGIATAN/TALI
PENDIDIKAN
PINGGANG PUTIH
PERSATUAN PENGERUSI/ KETUA KETUA
3 PERDAGANGAN/PERSATUAN PENGAWAS/ KETUA PERINGKAT NEGERI
PENGGUNA PENGAWAS PUSAT SUMBER

Saya bersetuju untuk menerima kemudahan kolej kediaman yang disediakan dengan kadar bayaran yang ditetapkan.
YA TIDAK
PERAKUAN

Saya mengaku segala kenyataan yang dicatat adalah benar belaka dan saya sedar bahawa sekiranya tidak benar,
saya boleh diambil / dikenakan tindakan tatatertib oleh UiTM.

TARIKH / MASA : 2023-03-28 13:16:38.0

PERHATIAN!
Pelajar diwajibkan untuk mencetak sendiri Surat Akujanji Penerimaan Kemudahan Perabot Sewaan untuk
dibawa ke kolej kediaman UiTM bagi tujuan daftar kolej.

Cetak Borang Kolej Cetak Surat Akujanji

https://online.uitm.edu.my/surat_tawaran/borang_kolej_intake_cetak.cfm?id1=A&id2=020202101933&id3=16ED09E182DBCA2CD65D9EFD&id4… 2/2