Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 05/03/2020 | Masa: 07:58:17pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2021

No Mykid : 141030101582

No Sijil Lahir : DB 53708

Nama : NUR SYUHADA BINTI HAIRULNIZAM

Tarikh Lahir : 30/10/2014

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : No. 129,

Jalan Mutiara Galla 6,
Taman Mutiara Galla

Poskod : 70200

Bandar : Seremban

Negeri : NEGERI SEMBILAN

No. Telefon : 0176051086

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : PASTI

Nama Agensi : PASTI NEGERI

SEMBILAN

Alamat Agensi : No. 605, LORONG 17,

TAMAN BUKIT KRISTAL,

Poskod Agensi :

Page 1/6[05/03/2020 | 07:58:17pm]

 70200

Bandar Agensi : SEREMBAN

Negeri Agensi : NEGERI SEMBILAN

No. Telefon Agensi : 0143505411

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : 1. Lain-lain ( Pernah
penyakit/masalah: menjalani operation
tumor pada otak,
alhamdulilah telah
sembuh sepenuhnya )

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 31-OCT-14

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 30-OCT-14

Tarikh Dos 2: 01-DEC-14
Tarikh Dos 3: 06-MAY-15

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 31-DEC-14

Tarikh Dos 2: 28-JAN-15
Tarikh Dos 3: 30-MAR-15

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 31-DEC-14

Tarikh Dos 2: 28-JAN-15

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 31-DEC-14

Page 2/6[05/03/2020 | 07:58:17pm]

 Tarikh Dos 2: 28-JAN-15

8. Measles : Tarikh Dos 1: 05-NOV-15

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[05/03/2020 | 07:58:17pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : HAIRULNIZAM BIN ARIPIN

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 860807435807

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0176051086

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 : 0176051087

Emel Bapa/Penjaga 1 : hyrulnizam2778@gmail.c

om

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN SWASTA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : ON SEMICONDUCTOR

SITE 1

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : LORONG SENAWANG

2/4
KAWASAN
PERUSAHAAN
SENAWANG

Bandar : Seremban

Poskod : 70450

Negeri : NEGERI SEMBILAN

No.Tel Pejabat : 066823088

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 3600

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 4

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 3600

Page 4/6[05/03/2020 | 07:58:17pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : NURUL WAHIDA BINTI ABDUL HAMID

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 850702086074

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0176051087

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : zamiedasyuhada@gmail.

com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : NEGERI SEMBILAN

Daerah : SEREMBAN

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [NBB4038] SEKOLAH KEBANGSAAN PUTERI

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[05/03/2020 | 07:58:18pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[05/03/2020 | 07:58:18pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)