Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 17/03/2022 | Masa: 09:42:05pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2023

No Mykid : 160414030190

No Sijil Lahir : DH84661

Nama : HANA INSYIRAH BINTI MOHD MURSYID

Tarikh Lahir : 14/04/2016

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : NO 6 JALAN GEMILANG 3,

TAMAN GEMILANG ,

Poskod : 32610

Bandar : SERI ISKANDAR

Negeri : PERAK

No. Telefon : 0134785449

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : SWASTA

Nama Agensi : TASKI ABIM ANNUR

RAHMAN

Alamat Agensi : ,
NO 92 JALAN
GEMILANG 2,
TAMAN GEMILANG

Page 1/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

Poskod Agensi : 32610

Bandar Agensi : BANDAR SERI

ISKANDAR

Negeri Agensi : PERAK

No. Telefon Agensi :

Page 2/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 14-APR-16

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 14-APR-16

Tarikh Dos 2: 17-MAY-16
Tarikh Dos 3: 02-NOV-16

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 14-JUN-16

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 26-APR-18

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 16-APR-18

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHD MURSYID BIN MOHD ZIN

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 830505035835

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0134785449

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : putera10@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : GURU BESAR

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : SK PARIT

PARIT

Bandar : PARIT

Poskod : 32800

Negeri : PERAK

No.Tel Pejabat : 053775590

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 5000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 4

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 10000

Page 4/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : NADIAH BINTI IBRAHIM @ ZAHARI

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 850915035342

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : PEMASTAUTIN

SEMENTARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 :

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 :

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SMK CONVENTS

ST.BERNADETTES

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : BATU GAJAH

SMK CONVENTS
ST.BERNADETTES

Bandar : BATU GAJAH

Poskod : 31000

Negeri : PERAK

No Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 5000

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PERAK

Daerah : PERAK TENGAH

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Page 5/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

 Sekolah Dipohon : [ABA8216] SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[17/03/2022 | 09:42:05pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)