Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 29/03/2021 | Masa: 01:28:29pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2023

No Mykid : 160316030584

No Sijil Lahir : DH82886

Nama : AUNI NUR JANNAH BINTI ASMADI

Tarikh Lahir : 16/03/2016

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : LOT 1650 JALAN YAAKUBIAH LUNDANG,

,

Poskod : 15200

Bandar : KOTA BHARU

Negeri : KELANTAN

No. Telefon : 0179445873

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : KPM

Nama Agensi : SEKOLAH

KEBANGSAAN ISMAIL
PETRA 2

Alamat Agensi : JALAN LONG YUNUS,

,

Page 1/6[29/03/2021 | 01:28:29pm]

Poskod Agensi : 15200

Bandar Agensi : KOTA BHARU

Negeri Agensi : KELANTAN

No. Telefon Agensi : 0179445873

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 19-MAR-16

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 16-MAR-16

Tarikh Dos 2: 28-APR-16
Tarikh Dos 3: 10-NOV-16

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 26-MAY-16

Tarikh Dos 2: 11-JUL-16
Tarikh Dos 3: 06-OCT-16

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 26-MAY-16

Tarikh Dos 2: 11-JUL-16
Tarikh Dos 3: 06-OCT-16

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 26-MAY-16

Tarikh Dos 2: 11-JUL-16
Tarikh Dos 3: 06-OCT-16
Tarikh Dos Tambahan: 26-MAR-18

7. Polio (IPV) :

Page 2/6[29/03/2021 | 01:28:29pm]

 Tarikh Dos 1: 26-MAY-16
Tarikh Dos 2: 11-JUL-16
Tarikh Dos 3: 06-OCT-16

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[29/03/2021 | 01:28:29pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : ASMADI BIN AWANG

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 770505035155

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 01140215433

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : asmadi5577@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Bandar :

Poskod : 0

Negeri :

No.Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 2000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 5

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 2000

Page 4/6[29/03/2021 | 01:28:30pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : NORZALILA BT ABDUL RALLAZIH

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 810412035280

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0179445873

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 :

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : KELANTAN

Daerah : KOTA BHARU

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [DBA1441] SEKOLAH KEBANGSAAN ISMAIL

PETRA (2)

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[29/03/2021 | 01:28:30pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[29/03/2021 | 01:28:30pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)