Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 01/03/2022 | Masa: 03:42:36pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2024

No Mykid : 170826080978

No Sijil Lahir : DP46075

Nama : TENG QING EN

Tarikh Lahir : 26/08/2017

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : CINA

Agama : BUDDHA

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : 47, PERSIARAN KLEBANG SELATAN 5, TMN

TAWAS INDAH,31200 CHEMOR PERAK.,
47, PERSIARAN KLEBANG SELATAN 5, TMN
TAWAS INDAH,31200 CHEMOR PERAK.,
Chemor

Poskod : 31200

Bandar : Chemor

Negeri : PERAK

No. Telefon : +60134904500

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : KPM

Nama Agensi : PRA SEKOLAH

Alamat Agensi : SJKC CHONG HWA

KANTHAN BARU,
,

Page 1/6[01/03/2022 | 03:42:36pm]

Poskod Agensi : 31200

Bandar Agensi : CHEMOR

Negeri Agensi : PERAK

No. Telefon Agensi : 052016112

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 27-AUG-17

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 26-AUG-17

Tarikh Dos 2: 03-OCT-17
Tarikh Dos 3: 09-MAR-18

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 01-NOV-17

Tarikh Dos 2: 14-DEC-17
Tarikh Dos 3: 01-FEB-18
Tarikh Dos Tambahan: 28-FEB-19

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 01-NOV-17

Tarikh Dos 2: 14-DEC-17
Tarikh Dos 3: 01-FEB-18
Tarikh Dos Tambahan: 28-FEB-19

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 01-NOV-17

Tarikh Dos 2: 14-DEC-17
Tarikh Dos 3: 01-FEB-18
Tarikh Dos Tambahan: 28-FEB-19

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 01-NOV-17

Page 2/6[01/03/2022 | 03:42:36pm]

 Tarikh Dos 2: 14-DEC-17
Tarikh Dos 3: 01-FEB-18
Tarikh Dos Tambahan: 28-FEB-19

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 01-NOV-17

Tarikh Dos 2: 14-DEC-17
Tarikh Dos 3: 01-FEB-18
Tarikh Dos Tambahan: 28-FEB-19

8. Measles : Tarikh Dos 1: 31-MAY-18

Tarikh Dos 2: 06-SEP-18

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 31-MAY-18

Tarikh Dos 2: 06-SEP-18

10. Rubella : Tarikh Dos 1: 31-MAY-18

Tarikh Dos 2: 06-SEP-18

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[01/03/2022 | 03:42:36pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : Teng Kim Thiam

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 820825085779

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : CINA

Agama Bapa/Penjaga 1 : BUDDHA

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0134904511

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : redmund82@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : SJKC Poi Lam

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : 2,Jln Sri Klebang D/1,

Bandar Baru Sri Klebang

Bandar : Chemor

Poskod : 31200

Negeri : PERAK

No.Tel Pejabat : 052921618

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 4517.43

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 3

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 9717.57

Page 4/6[01/03/2022 | 03:42:36pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : CHAN BOON HUI

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 850921045176

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : CINA

Agama Ibu/Penjaga 2 : BUDDHA

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0134904500

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : chanboonhui1985@gmail

.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SJKC Chong Hwa

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : SJKC Chong Hwa,

Lebuh Kanthan Baru

Bandar : CHEMOR

Poskod : 31200

Negeri : PERAK

No Tel Pejabat : 052016112

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 5200.14

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PERAK

Daerah : KINTA UTARA

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN CINA

Sekolah Dipohon : [ABC2105] SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (CINA)

POI LAM

Page 5/6[01/03/2022 | 03:42:37pm]

 Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[01/03/2022 | 03:42:37pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)