SEKOLAH KEBANGSAAN AYER MERBAU

77200 BEMBAN MELAKA

(MBA 1079)
Tel : 06-521 0832
Faks : 06-521 0831

BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

TAJUK PROGRAM/AKTIVITI GIRL GUIDES VIRTUAL WALK 2022

TEMPAT SK AYER MERBAU
TARIKH 18 OKTOBER 2022
HARI SELASA
MASA 2.00 PM-3.40 PM

A. BUTIR PERIBADI MURID

1. Nama : 2. No. KP :
3. Alamat (R):
4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon (R) : - (HP) -
6. Bangsa 7. Agama : 8. Jantina
9. Sekolah : SK AYER MERBAU
10. Umur : 11. Tahun/Tingkatan :

B. PENGAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya sebagai IBU/BAPA/PENJAGA

dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak dibawah jagaan saya ini menyertai
program yang tertera di atas.
Saya sedar bahawa pihak pengelola/penganjur program ini akan berusaha mengambil
langkah-langkah keselamatan yang perlu dan wajar bagi memastikan keselamatan anak/jagaan
saya sepanjang tempoh program/aktiviti tersebut dijalankan.
Saya akan menasihati dan mengingatkan anak/jagaan saya supaya sentiasa patuh kepada
arahan yang diberikan oleh guru/urusetia semasa program dijalankan.
Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi bantuan
dan rawatan perubatan kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga :
No. Kad Pengenalan :
Alamat Rumah :
No. Telefon (Rumah) :
No. Telefon Bimbit :
Tarikh :

Tandatangan Guru Pengiring Tandatangan Guru Besar

…………………………………………….. ………………………………………….
HARNINI BINTI ASMAN NORHAYATI BINTI HUSEN

*HARNINI BINTI ASMAN (0179204923)

*NOR ALFISYAR BINTI SUPAR (0192718124)