PNDFT/KNK/TBK

BORANG PENDAFTARAN
KANAK-KANAK TABIKA KEMAS
JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS)
KEMENTERIAN KEMAJUAN DESA DAN WILAYAH
TAHUN 2024/2025
Sila baca arahan sebelum mengisi borang

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI KANAK-KANAK (Diisi oleh ibu/bapa atau penjaga)

Nama Kanak-Kanak : PUTERI AFEEFA FATEENA BINTI MOHAMED AFFENDI…

………… Warganegara : MALAYSIA

Bangsa/Keturunan : MELAYU… Tarikh………………..

Lahir : 20 MEI 2020 Umur : 3 TAHUN ……

No. Sijil Lahir : DZ39673 … Tempat Lahir

…..: HOSPITAL KEMAMAN ….. :
Jantina Lelaki / Perempuan

Alamat Rumah : LOT57958,KAMPUNG SUNGAI MAS Baju : / S

……………………..
Saiz M L XL
JALAN KELANTAN
21060TEPOH, KUALA NERUS,TERENGGANU.

A Kesihatan Kanak-kanak

Tandakan / dalam kotak yang berkenaan

Penyakit Jantung
Lelah Sawan Campak Autism Disleksia OKU ADHD (Hyperaktif) Tiada Penyakit
Jenis Penyakit yang dihidapi Kuning Berlubang
/

Fizikal Kanak-kanak Tinggi cm

Berat Kg

Masalah makanan/alahan Ya Sila nyatakan

Tidak /

Kecacatan Ya Sila nyatakan

Tidak /

Orang yang boleh dihubungi jika berlaku kecemasan:

Nama: M O H A M E D A F F E N D I B I N M O H A M E D S U D I N

Alamat: LO T 5 7 9 5 8 KA M P U N G M A S

J A L A N K E L A N T A N

2 1 0 6 0 T E P O H K U A L A N E R U S T E R E N G G N U

No Telefon: 0 1 3 9 0 7 1 5 1 6

Hubungan: B A P A
BAHAGIAN B : PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

(i) Maklumat Keluarga

Bil. Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Penjaga
(a) (b)
a Nama : MOHAMED AFFENDI BIN MOHAMED SUDIN Nama : PUTERI NABILA BINTI JUSOH
b No. K.P : 841120-03-5301 No. K.P. : 850130-11-5676
c Tarikh & Tempat Lahir: 20 NOVEMBER 1984 / KELANTAN Tarikh & Tempat Lahir: 30 JANUARI 1985 / TERENGGANU
d Warganegara : MALAYSIA Warganegara : MALAYSIA
e Keturunan : MELAYU Keturunan : MELAYU
f Pekerjaan : GURU Pekerjaan : PEMBANTU MAKMAL SAINS
g Status : / Kahwin Duda Bujang
Khas TABIKA Status :
KEMAS Tahun ……………………… / Kahwin Ibu Tunggal Bujang
h Pendapatan Sebulan : RM 5950.14 Pendapatan Sebulan : RM 1857
i No. Telefon Pejabat : 096576182 No. Telefon Pejabat : 098675131
j Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :
GURU BESAR EN. RAZALI BIN MUDA
………………………………………………………………… PENGETUA
…………………………………………………………………
SK LKTP BELARA SMK SERI BANDI
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
21050 KUALA NERUS, TERENGGANU
………………………………………………………………… 24220 KEMAMAN,TERENGGANU
…………………………………………………………………

(ii) Tanggungan Ibu/ Bapa/Penjaga (termasuk pemohon)

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga)

Perhubung- Nama Institusi Nilai Biasiswa/ Bantuan Setahun

Nama Umur
Biil. an ( Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS dll ) ( jika ada ) RM

MOHAMED AQEYLUL EQRAM 12

1 ANAK SK LKTP BELARA

PRA SEKOLAH SK LKTP

2 PUTERI AYRIS SYEFA 6 ANAK
BELARA

3 PUTERI AFEEFA FATEENA 3 ANAK

4
( Sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )
*Sila potong yang tidak berkenaan

BAHAGIAN C : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Perakuan Ibu/ Bapa/ Penjaga Pengesahan Majikan/ Pihak Berkenaan

(a) (b)

Saya mengaku segala butiran yang diberikan Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan
adalah benar dan saya wajar dikenakan tindakan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar
sekiranya maklumat ini adalah palsu

_________________________________ _________________________________________________
Tandatangan ibubapa/Penjaga Tandatangan

Nama : Nama :
No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :
Tarikh : Tarikh :

_________________________________________________
(Cop Jawatan dan Jabatan)

Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan

Pengurusan & Profesional/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Penghulu/
Pemanca dan yang setaraf dengannya
 BAHAGIAN D : PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sekiranya anak saya diterima:

1 Saya memperakui bahawa saya *memenuhi syarat / tidak memenuhi syarat kelayakan penerima bantuan Geran Perkapita

2 Saya akan membantu melibatkan diri secara aktif dalam pelaksanaan program dan aktiviti TABIKA KEMAS.

3 Saya menjamin anak saya akan hadir ke TABIKA KEMAS pada hari-hari yang ditetapkan.
Sekiranya anak saya TIDAK HADIR adalah menjadi tanggungjawab saya untuk memaklumkan kepada pihak TABIKA.
Ketidakhadiran akan disokong dengan dokumen sokongan.

4 Saya membenarkan anak saya menerima rawatan perkhidmatan kesihatan/ disuntik/ tanam cacar (jika belum) dan lain-lain rawatan
yang dirasakan perlu.

5 Saya membernarkan anak saya dibawa melawat oleh guru bersama-sama dengan kanak-kanak lain semasa waktu belajar.

6 Sesuatu kemalangan yang berlaku kepada kanak-kanak diluar sesi persekolahan dan kawasan TABIKA adalah tanggungjawab
ibu/bapa/penjaga.

________________________________________________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

NOTA ; SERTAKAN 2 KEPING GAMBAR BERUKURAN PASPORT KANAK-KANAK

SERTAKAN 1 SALINAN MYKID DAN SIJIL KELAHIRAN KANAK-KANAK
SERTAKAN SLIP GAJI IBUBAPA/PENJAGA
SERTAKAN 1 SALINAN REKOD KESIHATAN KANAK-KANAK

BAHAGIAN E : PENILAIAN DAN SOKONGAN (Diisi oleh Pendidik Masyarakat TABIKA KEMAS)

Permohonan ini telah dinilai dan *diperakui / tidak diperakui untuk pertimbangan

________________________________________________________

Tandatangan Pendidik Masyarakat TABIKA KEMAS

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :
 BAHAGIAN F : KELULUSAN JAWATANKUASA TABIKA KEMAS

Dengan ini permohonan kanak-kanak TABIKA KEMAS di atas :

*Disokong / Tidak disokong.

Tidak disokong kerana :
Tidak memenuhi syarat kelayakan
Maklumat yang diberikan tidak tepat / jelas
Lain-Lain :………………………………………………………………………………………………………………………….

_________________________________________________________
Tandatangan Pengerusi Jawatankuasa TABIKA KEMAS

Nama :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
*Sila potong yang tidak berkenaan