PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH

KAPIT
TINGKAT 1 & 2, Telefon : 084-796411
WISMA PERSEKUTUAN, : 084-796475
96800 KAPIT, Faks : 084-796285
____________________________________________________________________________
Sarawak.

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KURSUS: Kejohanan Bola Baling Peringkat MSSB Kapit 2022

TARIKH: 5/07/2022 & 6/07/2022

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : RENNYLINE CANTIK ANAK FLORA TIONG ________

ALAMAT : NO TELEFON: ______________

JANTINA (Lelaki /Perempuan) ______P______ . UMUR: _12__ _____ TARIKHLAHIR : 18 /_03_/_2010_

Tahun Bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN : _____100318-13-0488______________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________ ________________________________________________________

HUBUNGAN : _____________ _____________________________________________________________

ALAMAT : ____________________

NO. TELEFON :_____________-_____________ NO. TEL. BIMBIT:_____ ___________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Ya Tidak Ya

Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang / Kecederaan atau pembedahan terkini /

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. / Masalah Penafasan/Penyakit asma /

Mabuk Laut atau pergerakan / Sawan /

Masalah psikologi atau kelakuan / Diabetes /

Migrain/ pening kepala yang teruk / Lain-lain masalah (nyatakan) /

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
/
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila
nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas
jata2022
tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,

No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada

pelajar yang bernama RENNYLINE CANTIK ANAK FLORA TIONG dalam

Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh] SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PERARAN dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai Kejohanan Bola Baling Peringkat MSS Sarawak 2022

yang diadakan mulai 25 Julai 2022 hingga 29 Julai 2022 di Dewan SK Agama (MIS),
Sarikei

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

Pengesahan Pihak Sekolah

...............................................................
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Sekolah
jata2022
Tarikh: ..................................................
B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,

No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada

pelajar yang bernama RENNYLINE CANTIK ANAK FLORA TIONG dalam

Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh] SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PERARAN dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai Latihan Intensif Kejohanan Bola Baling Peringkat MSSS

Sarawak 2022

yang diadakan mulai 18 Julai 2022 hingga 23 Julai 2022 di SJKC Hin Hua, Song

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

Pengesahan Pihak Sekolah

...............................................................
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Sekolah
Tarikh: ..................................................

jata2022
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,

No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada

pelajar yang bernama RENNYLINE CANTIK ANAK FLORA TIONG dalam

Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh] SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PERARAN dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai Latihan Intensif Kejohanan Bola Baling Peringkat MSSS

Sarawak 2022 Bermalam di Asrama

yang diadakan mulai 18 Julai 2022 hingga 23 Julai 2022 di SMK Song, Song

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

Pengesahan Pihak Sekolah

...............................................................
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Sekolah
Tarikh: ..................................................

jata2022