JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

JALAN DIPLOMATIK OFF JALAN BAKO

PETRA JAYA
93050 KUCHING
SARAWAK Telefon: 082-473473
Faks : 082-473531
Kawat : PENDIDIKAN

Borang SPPK 1
A. BORANG DEKLARASI

Program : PERTANDINGAN BOLA SEPAK 12TKB SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH

KANOWIT TAHUN 2022
Tarikh : 21 – 22 JUN 2022

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

Alamat : NO. TELEFON : _____________________

JANTINA (Lelaki/Perempuan) UMUR : _____ _____ TARIKH LAHIR :

tahun bulan

NOMBOR K P / SIJIL LAHIR :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : _______________________________________ HUBUNGAN : __________________________

ALAMAT : _____________________________ _________________________________________________________

NO. TELEFON : __________________________ NO. TELEFON BIMBIT : __________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tertanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil : ______/______/______

Sila tandakan 

Ya Tidak Ya Tidak
Kecenderaan pada sendi atau tulang   Kecederaan atau pembedahan terkini  

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/pening kepala yang teruk   Lain-lain masalah (nyatakan)  

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjagkit ataupun terdedah kepada mereka  
yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.
Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran
kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,
No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada
pelajar yang bernama dalam
Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] SK NANGA NIROK NGEMAH KANOWIT dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai : PERTANDINGAN BOLA SEPAK 12TKB
PERINGKAT DAERAH KANOWIT TAHUN 2022
yang diadakan mulai 21 JUN 2022 hingga 22 JUN 2022 di SK NANGA PEDAI

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-`peraturan dan
arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika

keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

__________________________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
(SANJAY ANAK BANA )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________
 KEBENARAN /AKUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN GURU

Saya ………………………….…………………..….. No Kad Pengenalan ………….…………………

memberi kebenaran kepada guru pengiring untuk menggunakan kenderaan sendiri bagi membawa anak /
anak jagaan saya iaitu ………………………………………………………… dari murid Tahun
……………yang belajar di SK NANGA NIROK NGEMAH KANOWIT untuk menyertai
PERTANDINGAN BOLA SEPAK 12TKB SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH KANOWIT
TAHUN 2022 pada 21 HINGGA 22 JUN 2022 bertempat di SK NANGA PEDAI, KANOWIT.

Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak sekolah dan
penganjur. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan kepada pihak sekolah atas urusan
pengangkutan dan penggunaan kenderaan guru ini.

Sekian, terima kasih.

Saya, yang benar,

Tandatangan : …………………………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………………………….

No Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

__________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

________________________________

( SANJAY ANAK BANA )

Tandatangan Guru Besar

Cop Jawatan :

Tarikh : Cop Sekolah