​ BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID 

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM 

 
ANDINGAN DRAMA KOMSAS SEKOLAH MENENGAH PERINGKAT 
NAMA AKTIVITI 
KEBANGSAAN 2019 
RIKH DAN TEMPAT 
GGA 6 SEPTEMBER 2019 
PROGRAM 
RINGKAT AKTIVITI  GKAT KEBANGSAAN 

AMA PENUH MURID 

O. K.PENGENALAN 

JANTINA  NO. INSURAN 

TELEFON BIMBIT 
O. TELEFON RUMAH 
WARIS 
 
REKOD PERUBATAN: 
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (​Tandakan​)  Ya  Tidak 
Jika Pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi   
 
SILA TANDAKAN JIKA ​√​ “YA” DAN TANDAKAN X JIKA“TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: 
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk    Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh   

Pernah bermasalah pernafasan atau asma    Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)   

Pernah alami diabetes dan tekanan darah 

Alahan pada bisa, ubatan air laut     
tingi 

Pernah alami kecederaan pada tulang    Pernah mabuk laut atau pergerakan   

Pernah alami sakit jantung    Pernah alami masalah buah pinggang   

Pernah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit 
 
atau cirit birit? 

Kumpulan Darah:  A ☐ B ☐ AB ☐ O ☐  Rhesus : RH​+​☐ RH​-​☐ 

 
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN 
DENGAN ANDA 
 

 
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH 
​ ENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS. 
DILARANG M
   

  
  
​SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA 

Saya _____________________________________ No. K/P ___________________________   

ibu bapa / penjaga kepada murid yang bernama _____________________________________  
dalam tingkatan _________________ yang sedang belajar di sekolah (nama penuh sekolah) 
______________________________________________________________________________  
dengan ini mengizinkan anak/ anak jagaan saya seperti di atas menyertai : 
 
PROGRAM  : PERTANDINGAN DRAMA KOMSAS SEKOLAH MENENGAH PERINGKAT KEBANGSAAN 2019 
TARIKH : 4 HINGGA 6 SEPETEMBER 2019 
TEMPAT : KOMPLEKS JKKN NEGERI MELAKA  
LEBOH AYER KEROH ,HANG TUAH JAYA, MELAKA. 
 
2. Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa pihak Kementerian  
Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri / Sekolah akan mengambil tindakan yang  
perlu dan wajar bagi memastikan keselamatan pelajar – pelajar semasa mengikuti program ini. 
3. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak / anak jagaan saya supaya patuh kepada   
arahan yang diberi oleh pegawai – pegawai yang bertanggungjawab / GuruPengiring bagi program ini. 
4. Saya mengesahkan bahawa anak / anak jagaan saya tidak menghadapi sebarang penyakit  
kritikal dan membenarkan beliau menyertai pertandingan ini. Saya juga mengizinkan anak  
saya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera  
untuk berbuat demikian. 
 
Saya yang benar; 
 
Tandatangan ibu bapa / penjaga : ________________________________________ 
Nama : ________________________________________  
No. Kad Pengenalan : ________________________________________ 
Pekerjaan : ________________________________________ 
Alamat rumah (lengkap) : ________________________________________ 
: ________________________________________ 
: ________________________________________ 
Telefon : (R) _________________ (H/P)______________ 
 
PENGESAHAN SEKOLAH 
 
Tandatangan & Cop Pengetua  : _____________________________ 
Tarikh : ______________
 BORANG MAKLUMAT PENERBANGAN 
 
PERTANDINGAN KOMBO SEKOLAH MENENGAH PERINGKAT KEBANGSAAN 2018 
 
MAKLUMAT KETIBAAN 
 
TARIKH   
AIR ASIA  NO: 
MAKLUMAT PESAWAT 
MAS  NO: 
LOKASI BERLEPAS   
MASA BERLEPAS   
MASA KETIBAAN   
 
 
MAKLUMAT PULANG 
 
TARIKH   
AIR ASIA  NO: 
MAKLUMAT PESAWAT 
MAS  NO: 
LOKASI BERLEPAS   
MASA BERLEPAS   
MASA KETIBAAN   
 
PENGESAHAN JABATAN PENDIDIKAN 
 
 
________________________________ 
( ) 
 
TARIKH: ________________________ 
 
Sila kembalikan borang ini ke: 
Unit Kokurikulum, Jabatan Pendidikan Negeri Melaka, 
Cawangan Bukit Baru,75902 Melaka. 
(U/P : Encik Ahmad Zauawi b. Che Cob) 
Atau  
Email : ​ahmadzauawi@yahoo.com 
(​Sebelum atau pada 17 Ogos 2019) 
 BORANG PENGESAHAN PENYERTAAN  
PERTANDINGAN DRAMA KOMSAS SEKOLAH MENENGAH  
PERINGKAT KEBANGSAAN 2019 
Saya dengan ini, mengesahkan akan menyertai pertandingan ini.  
Maklumat penyertaan adalah seperti berikut: 
 
PEGAWAI PENGIRING / KETUA KONTINJEN: 
NAMA  JANTINA  NO K/P  NO. TELEFON (H/P) 
       
 
GURU PEMBIMBING: 
BIL  NAMA  JANTINA  NO K/P  NO. TELEFON (H/P) 
1         

2         
 
MAKLUMAT PENYERTAAN: 
 
NAMA SEKOLAH/NEGERI : ​SMK SEKSYEN 8 KOTA DAMANSARA / SELANGOR 
NO. TEL SEKOLAH/JPN  : 03-61403173 / 03-55186500 
 

BIL  NAMA PELAJAR  NO K/P  TINGKATAN/DARJAH 

MUHAMMAD  ALIF  AIMAN  BIN  ERMI 
1     
EFENDI 
2  NUR ATIQAH BINTI HISHAM     
3  ALI IMRAN BIN ABDULLAH     
4  ADRINA SOPHEA AHMAD FADZIL     
5       
6       
7       
8       
9       
10       
11       
12       
 
PENGESAHAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI: 
 
______________________________ 
( )