SEKOLAH KEBANGSAAN TUN DR.

ISMAIL
33700 PADANG RENGAS
PERAK DARUL RIDZUAN
(ABA 4027)

NO.TEL_ _______
:05-7584212
NO.FAKS :05-7584212
_________________________________________________________________
"1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN”

KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya : No. k/p:

(Nama : Ibu / Bapa / Penjaga )

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

*ibu / bapa / penjaga : Kelas :

(Nama penuh murid )
Memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti yang
dianjurkan oleh KLINIK KESIHATAN DAERAH / PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH seperti berikut :
Nama Aktiviti

Tarikh/ Hari /Masa

Tempat
B. Saya maklum bahawa pihak SEKOLAH / PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH akan mengambil
langkah-langkah keselamatan.
C. Saya membenarkan pihak SEKOLAH / PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH atau wakil mengambil
tindakan mendapatkan rawatan atau pertolongan perubatan untuk *anak / jagaan saya sekiranya
didapati perlu.
D. Saya SEDAR bahawa pihak penganjur iaitu SK TUN DR. ISMAIL, PADANG RENGAS akan
mengambil segala langkah keselamatan. Walaupun demikian, saya mengaku tidak akan mengambil
sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap penganjur atau wakil mereka
berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian, kecatatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak/ jagaan saya yang berlaku sama ada dalam perjalanan
pergi dan balik dan juga sepanjang program dijalankan.
E. Saya maklum bahawa anak jagaan saya mengalami alahan ubatan / makanan seperti berikut :
___________________________________________________________________________________________________________

Tandatangan * Ibu/ Bapa / Penjaga : ...........................................................

No. Kad Pengenalan : ...........................................................

Tarikh : ............................................................

*Catatan : * Sila bawa borang kebenaran ini pada hari pendaftaran peserta untuk tindakan urusetia program.