PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH

KUALA LIPIS, 27200

PAHANG DARUL MAKMUR

Tel & Faks : 09-3121455/09-3121595

Emel : ppd.lipis@moe.gov.my

BORANG DEKLARASI KESIHATAN MURID

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN OLAHRAGA MBPK 2023

TEMPAT AKTIVITI PADANG IPG KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN

PERINGKAT AKTIVITI DAERAH
TARIKH MULA 23.8.2023 TARIKH AKHIR 23.8.2023
NAMA PENUH MURID WAN DHIA KHAIRINA BINTI WAN ROSHIDI
JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM
NAMA NO KAD PENGENALAN/ 121025-06-0036
SK RELONG
SEKOLAH SIJIL LAHIR
NO. TELEFON
NO. TELEFON RUMAH - 012-7156484
PENJAGA/ IBU BAPA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima VAKSIN COVID 19 : Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh suntikan VAKSIN COVID 19 :

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN Χ JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada guru pengiring.

Tanda Tangan Ibu Bapa/Penjaga: Disahkan oleh Guru Besar/Pengetua:

......................................................... .................................................................
Nama : Nama :
Cop Rasmi :