LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK KHIR JOHARI, Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
36300, SUNGAI SUMUN Emel : abbb001@moe.edu.my
PERAK

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM SUKAN DAN PJ SEPANJANG
TEMPOH PKPP 2020

No Kad
Saya Pengenalan :

Beralamat di

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar :
: :
Tahun No.Kad Pengenalan / S.Lahir

Sekolah : SK KHIR JOHARI 36300 SUNGAI SUMUN PERAK

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program PDP PENDIDIKAN JASMANI / SUKAN /AKTIVITI KOKURIKULUM

Tarikh Program SEPANJANG TEMPOH PKPP (2020)

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard (SOP) yang telah digariskan oleh Pihak Kementerian
Pendidikan dan Kementerian Kesihatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: ………………………………………………….
Besar / Cop rasmi
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

 LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK KHIR JOHARI, Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
36300, SUNGAI SUMUN Emel : abbb001@moe.edu.my
PERAK

SEKOLAH SK KHIR JOHARI SG SUMUN , PERAK

NAMA PROGRAM/AKTIVITI PDPC PENDIDIKAN JASMANI / SUKAN . AKTIVITI KOKURIKULUM

TEMPAT KEJOHANAN
SK KHIR JOHARI SG SUMUN , PERAK

TARIKH MULA SEPANJANG TEMPOH PKPP TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

NO. KP/SB
(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan tersebut.
Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru .

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

 LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK KHIR JOHARI, Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
36300, SUNGAI SUMUN Emel : abbb001@moe.edu.my
PERAK

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”