Lampiran A

BORANG KEBENARAN WARIS

Pertandingan / Aktiviti

LATIHAN PUSAT PASUKAN BOLA JARING MSSPK TAHUN 2020

Saya / Kami (nama ibu bapa atau penjaga) ___________________________________________________

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak ) NURAWATIF BT ABDUL KARIM No. Surat
Beranak/Kad Pengenalan 080227080094 dari Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN GUNONG
SEMANGGOL, 34400 SIMPANG EMPAT SEMANGGOL, PERAK untuk LATIHAN PUSAT
PASUKAN BOLA JARING MSSPK TAHUN 2020 yang akan dianjurkan oleh UNIT SUKAN PPD
KERIAN pada 17-20 FEBRUARI 2020 bertempat di SK JALAN BAHARU,PARIT BUNTAR dengan
ini mengaku dan sanggup tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut
Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591 Jld. XIV ( 24 ) bertarikh 10
Oktober 1998, para 3 ( C ).
Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara-perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga kemalangan dalam tempoh
tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang diuruskan oleh
pihak sekolah tempat di mana anak / jagaan saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ...................................................................

(Rumah) : .................................................. (Pejabat) : ...................................................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

...................................................................

(Nama: ) Tarikh: ...............................

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insuran Takaful murid di atas adalah seperti berikut:

_____________________________________________

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar

................................................................... Tarikh: .............................

( Nama: ) Cop :

“Sentiasa Bersama Kerian Ternama”

 Lampiran B
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KERIAN
JALAN PERMAI UTAMA Telefon : 05-7161302
TAMAN KERIAN PERMAI : 05-7161212
34200 PARIT BUNTAR Faks : 05-7160468
PERAK Emel : ppdkerian@ppdkerian.edu.my

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KO-KURIKULUM KELOLAAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KERIAN
(Tempoh laku sah maklumat di dalam borang ini ialah pada 31 Disember 2020)

Nama Aktiviti LATIHAN PUSAT PASUKAN BOLA JARING MSSPK TAHUN 2020

Tempat Aktiviti SEKOLAH KEBANGSAAN JALAN BAHARU,PARIT BUNTAR

Peringkat DAERAH KERIAN
Tarikh Mula 17/02/2020 Tarikh Akhir 20/02/2020
Nama Penuh Murid NURAWATIF BT ABDUL KARIM
Jantina PEREMPUAN Keturunan MELAYU Agama ISLAM
No. K.P. atau No. Insurans Takaful (Dapatkan
Sijil Lahir
080227080094 dari pihak sekolah)
No. Telefon Bimbit
No. Telefon Rumah
Penjaga
REKOD PERUBATAN
Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi Tarikh:

SILA TANDAKAN () JIKA ”Ya” DAN (X) JIKA ”Tidak” DI PETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada Guru atau Jurulatih mana-mana aktiviti yang disertai.

Tanda Tangan dan Nama Peserta Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

( ) ( )
Tarikh: Tarikh:

“Sentiasa Bersama Kerian Ternama”