PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HULU PERAK

JALAN HAJI MEOR YAHYA

33300 GERIK, PERAK DARUL RIDZUAN.
TEL:05-7912153 FAX 05-7912162

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

..bin / binti
Dengan ini memberi kebenaran kepada
Nama Anak/ Jagaan :

No Kad Pengenalan: No. Ahli:

dari SEKOLAH
DAERAH HULU PERAK Negeri PERAK untuk menyertai akiviti anjuran PEJABAT
PENDIDIKAN DAERAH HULU PERAK yang dikelolakan oleh PERSEKUTUAN PENGAKAP
MALAYSIA DAERAH HULU PERAK iaitu
PERKHEMAHAN U.JIAN LENCANA USAHA, MAJU DAN 5 LENCANA TERTINGGI
PENGAKAP MUDA &REMAJA SEKOLAH MENENGAH DAERAR HULU PERAK 2023
Pada 21 sehingga 23 JULAI 2023 bertempat di SK KUAK LUAR (LAMA), PENGKALAN
HULU, PERAK dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya
Ikami dan pihak anak saya Ikami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian
relajaran Malaysla KP(BS) 8591/JNd XIVI(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para (C).
Sesungguhnya saya kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepsnuhnya
akan diambil oleh pihak penganjur I pengelola bagi mengelakkan dari beriakunya perkara yang
tidak dingini dan akan melakukan tindakan segera bagipihak ibu bapa / penjaga di atas ap-apa
juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :
(R) : (P):

Sekian, lerima kasih.

Adalah saya yang benar,

(Nama :
(No. KP
Tarikh:.....
Diakuikan bahawa No. Pendaflaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar Sekolah:

(Nama: Tarikh:
(No. KP: Cop:
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HULU PERAK
JALAN HAJI MEOR YAHYA
33300 GERIK,PERAK DARUL RIDzUAN.
TEL: 05-7912153 FAX: 05-7912162

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAIAKTIMTI KOKURIKULUM DAN SUKAN ANJURAN
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HULU PERAK
PERKHEMAHAN UJIAN LENCANA USAHA, MAJU DAN 5LENCANA TERTINGGI
NAMA AKTIVITI
PENGAKAP MUDA DAN REMAJA SEKOLAH MENENGAH
DAERAH HULU PERAK 2023
TEMOAT AKTIVITI SK KUAK LUAR (LAMA),PENGKALAN HULU, PERAK
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH

TARIKH MULA 21 JULAI 2023 TARIKH AKHIR 23 JULAI 2023

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. K PENGENALAN NO. AHLI

NO. TELEFON RUMAH NO. TEL BIMBIT PENJAGA

NO INSURANS TAKAFUL:

REKOD PERUBATAN:

|Perrankah ande menenma imunIsasi Telanus Ya/Tcak

Jika permah, sia nyatakan terikh terakhir anda menenmaimunisasi.
SILA TANDAKAN I JIKA "YA" DAN XJIKA "TIDAK" DI PETAK YANG BERKENAAN
Pemah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah diakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pemafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan
Alahan pada bius, ubatan alau air laut Pemah alami tekanan darah tnggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut alau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Permah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cnt birt
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulalih mana-mana aktiviti yang anda serau

Tanda Tangan ibu/ bapa l penjaga Tarikh Tandatangan Nama ibu bapa /penjaga