KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH LUBOK ANTU,

JALAN BATU KAYA,
95900, LUBOK ANTU. TEL: 083-584161

A. BORANG DEKLARASI

PROGRAM : KARNIVAL PEMULIHAN KHAS

TARIKH : 27 JULAI 2023

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

ALAMAT : NO TELEFON :

JANTINA (Lelaki/Perempuan) : UMUR: TARIKH LAHIR:

NOMBOR KAD PENGENALAN :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TELEFON BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : / /

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang. Kecederaan atau
pembedahan terkini.
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan /
ubatan, air laut dll. penyakit asma.
Mabuk laut atau pergerakan. Sawan.
Masalah psikologi atau kelakuan. Diabetes.
Migrain/pening kepada yang teruk. Lain-lain masalah
(nyatakan)
Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan
jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan
sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 LAMPIRAN 1

Pejabat Pendidikan Daerah Lubok

Antu Jalan Batu Kaya
95900 Lubok ANtu

KARNIVAL PEMULIHAN KHAS

TEMPAT: DEWAN GEMILANG
SK ENGKILILI NO 2
TARIKH: 27 JULAI 2023

BORANG KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya(Ibu / Bapa / Penjaga) No. Kad Pengenalan

membenarkananakjagaansaya
No. Kad Pengenalan menyertai Karnival Pemulihan Khas anjuran Unit Pemulihan Khas,
Majlis Guru Pemulihan Khas dan Majlis Guru Besar Daerah Lubok Antu.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan :
(Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh:
 LAMPIRAN 2
SURAT KEBENARAN IBU BAPA MEMBENARKAN ANAK MENUMPANG KENDERAAN
PEGAWAI / GURU PROGRAM KEGIATAN LUAR SEKOLAH

AKTIVITI/PROGRAM : Karnival Pemulihan Khas

Saya (Nama Penuh) :

No. Kad Pengenalan : Ibu / Bapa / Penjaga kepada

murid Bernama : yang sedang belajar di sekolah

(Alamat penuh) :

dengan ini membenarkan anak saya untuk menggunakan kenderaan pegawai / guru dengan

nombor Pendaftaran Kenderaan :

atas nama empunya kenderaan :

bagi perjalanan pergi dari pada

dan perjalanan balik dari pada

untuk program / aktiviti : Karnival Pemulihan Khas di Dewan Gemilang SK Engkelili No 2

pada 27 Julai 2023.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan sepanjang perjalanan telah dan akan
diambil oleh pegawai / guru berkenaan. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya
perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan
termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon :

Pengesahan Pihak Sekolah

……………………………………… Cop Sekolah

Tandatangan Guru Besar Tarikh:
Cop Jawatan: