SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR SARIKEI Tel : 084 – 651210

PETI SURAT 228 Faks: 084-656445

96100 SARIKEI, SARAWAK Email : yeb6101@moe.edu.my

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Borang SPPK 1
`

A. BORANG DEKLARASI

PROGRAM : LATIHAN BOLA JARING

NAMA PENUH PELAJAR :

TARIKH :9 OKTOBER 2023- 30 JUN 2024 TEMPOH: 2 JAM SETIAP JUMAAT (12.00-2.00
PETANG)

ALAMAT PENUH :

NO.TELEFON RUMAH : NO.TELEFON BIMBIT :

JANTINA : (LELAKI/PEREMPUAN) UMUR : TAHUN TARIKH LAHIR :

NOMBOR KAD PENGENALAN @ NO.SIJIL LAHIR :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEMASAN :

NAMA PENUH : HUBUNGAN

ALAMAT TETAP :

NO.TELEFON RUMAH : NO.TELEFON BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus ? YA / TIDAK (Silabulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil :

……………………../……………………./……………………….

Silatandakan (/) Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang
Alah sengatan lebah,ubat- Masalah Penafasan/Penyakit asma
ubatan,airlaut,dan lain-lain
Mabuk laut atau pergerakan Sawan
Masalahpsikologi atau kelakuan Diabetes
Migrain atau pening kepala yang Lain-lain masalah (silanyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda
pembawa kepada sebarang penyakit ?

Sekiranya anda menjawab YA pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci pada
helaian baru atau lampiran. Sila nyatakan jika keadaan atau yang lepas perlu diberi perhatian yang
lebih semasa aktiviti berlangsung.
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya : __________________________No.Kad Pengenalan __________________Ibu Bapa /

Penjaga kepada Pelajar yang bernama :_______________________________ dan sedang
belajar di SMK. BANDAR SARIKEI akan menyertai : LATIHAN BOLA JARING di STADIUM
SRI REPOK , SMK. BANDAR SARIKEI
yang akan diadakan mulai : 9 OKTOBER 2023 hingga 30 JULAI 2024_____.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur.
Walaupun demikian,saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan
arahan.
2. Di sepanjang aktiviti atau program yang dijalankan termasuk dalam masa perjalanan
Pergi dan balik.

3.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan

jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian. Terima kasih.

Saya yang benar ,

Tandatangan
:__________________________________________________________

Nama Penuh
:__________________________________________________________
No.Kad Pengenalan :_______________________Pekerjaan:_____________________

Alamat Penuh Rumah

:__________________________________________________________
Telefon : (Rumah):___________ (Pejabat)_______________
HP):______________

__________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

______________________________
( )
Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan : Cop Sekolah

Tarikh :