KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak Tel : 082-473473

Jalan Diplomatik, Off Jalan Bako Faks : 082-473428
Petra Jaya, 93050 Kuching, Sarawak Laman Web : jpnsarawak.moe.gov.m
y

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

PROGRAM: PERTANDINGAN MALAYSIA INTERNATIONAL TECHNOLOGY CHALLENGE FOR YOUTH

WITH DISABILITIES (MITC) PERINGKAT KEBANGSAAN 2022

TARIKH: 11-14 NOVEMBER 2022

AHMAD THANTAWI BIN ABDUL KARIM

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :__________________________________________________

NO 13, KAMPUNG MUNGGU LIMO, 94700 SERIAN, SWK

ALAMAT:_________________________________________________________NO TELEFON :_______________________

LELAKI
JANTINA (Lelaki /Perempuan)_______________________. 12 _____ TARIKH LAHIR:___/____/_____
UMUR:_____ 14 02 10
Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN:_________________________________

100214-13-0467

NOMBOR KAD OKU PH132315000007

: ________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NUR AIN BINTI ABDULLAH

NAMA:_______________________________________________________________________________________________
IBU
HUBUNGAN:___________________________
NO 13, KAMPUNG MUNGGU LIMO, 94700 SERIAN, SWK
ALAMAT:_____________________________________________________________________________________________

NO. TELEFON:____________________________ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecenderaan pada sendi atau tulang / Kecederaan atau pembedahan terkini /
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. / Masalah Penafasan/Penyakit asma /
Mabuk Laut atau pergerakan / Sawan /

Masalah psikologi atau kelakuan / Diabetes /

Migrain/ pening kepala yang teruk / Lain-lain masalah (nyatakan) /

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada /
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan
jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya
yang disediakan tidak mencukupi.
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,
ABDUL KARIM BIN 800223
No. Kad Pengenalan DOLLAH -13 - 5769 Ibu Bapa/Penjaga kepada
pelajar yang bernama AHMAD THANTAWI BIN ABDUL KARIM dalam
Tahun/Tingkatan PPKI TAHUN 4 yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] SEKOLAH KEBANGSAAN SERIAN dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai PERTANDINGAN MITC PERINGKAT KEBANGSAAN
pada 11/11/2022 hingga 14/11/2022 di

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian
saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan
termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan
segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama : ABDUL KARIM BIN DOLLAH

No. Kad Pengenalan : 800223 -13 - 5769

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah : NO 13, KAMPUNG MUNGGU LIMO, 94700 SERIAN, SARAWAK

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :
___________________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________