PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANA

JALAN KEPUK 19/2, SEKSYEN 19

40300 SHAH ALAM

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI KEJOHANAN SUKAN

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar
Tingkatan /
:
Darjah No.Kad Pengenalan / S.Lahir
Sekolah

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Kejohanan BOLA BALING MSSD PETALING PERDANA

Tarikh
25 26 APRIL 2017
Kejohanan

Tempat UITM (INTEC), SEKSYEN 17, SHAH ALAM

Masa 8.00 PAGI 4.00 PETANG
Anjuran PPD PETALING PERDANA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus
setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu semasa latihan / kejohanan atau
perjalanan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus setia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* menghidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: .
Besar / Cop rasmi
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANA
JALAN KEPUK 19/2, SEKSYEN 19
40300 SHAH ALAM

TEL : 03 55481021 FAX : 03 554808884 / 1018

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH

NAMA
KEJOHANAN BOLA BALING MSSD PETALING PERDANA 2016
PROGRAM/AKTIVITI

TEMPAT UITM (INTEC) SEKSYEN 17

TARIKH MULA 25 APRIL 2017 TARIKH AKHIR 26 APRIL 2017

NAMA PENUH MURID

KETURUNA
JANTINA AGAMA
N
NO. INSURANS TAKAFUL
NO. KP/SB (Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai program tersebut. Sila
maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................

Tarikh : Tarikh :