JABATAN PELAJARAN SELANGOR

JALAN JAMBU BOL 4/3E SEKSYEN 4

40604 SHAH ALAM, SELANGOR

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tingkatan : 4 KREATIF No.Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah : SK DAMANSARA JAYA 1
………………………………………………………………………………………………
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEM KAKAK BERENAM 2020

Tarikh
14 – 15 FEBRUARI 2020 (JUMAAT- SABTU )
Program
Tempat KOLEJ TINGKATAN 6, PETALING JAYA
Anjuran SK ALAM MEGAH, SEKSYEN 28, SHAH ALAM

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING UTAMA
BLOK PODIUM, KOMPLEKS KELANA CENTRE POINT,
JLN SS 7/17, KELANA JAYA
47301 PETALING JAYA, SELANGOR

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tingkatan : 5 KREATIF No.Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah : SK DAMANSARA JAYA 1
………………………………………………………………………………………………
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEM SENI KREATIF DAN PERTOLONGAN CEMAS 2019

Tarikh
20 DAN 22 JUN 2019 ( KHAMIS - SABTU )
Program
Tempat KOLEJ TINGKATAN 6, PETALING JAYA
Anjuran PERSATUAN PANDU PUTERI DAERAH PETALING

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..