SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ……………………………………………………………………………………………
No KP : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
No telefon : ……………………………..

Mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar :
No.KP / Sijil Lahir :
Tahun :
Sekolah :SK GAMBANG,KUANTAN

2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara bertulis kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : LATIHAN PENGENALAN PERMAINAN RAGBI RIMAU
Tarikh : 1 JULAI 2022 ( SABTU)
Masa : 8:00 pagi-11:00 pagi
Tempat : PADANG, SK. GAMBANG
Anjuran : KELAB PERMAINAN RAGBI SK. GAMBANG

3. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urusetia yang telah diamanahkan.Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan/aktiviti atau perjalanan/semasa program,maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit.Nyatakan ( Jika ada ) : …...……………………………………………………..………
( *Potong yang berkenaan )

Tandatangan ibubapa/penjaga : …………………………………..

Nama : …………………………………..
Tarikh : …………………………………..

DISAHKAN OLEH GURU BESAR :

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya,segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………
Tarikh : …………………………………………………….
Cop Rasmi :
 SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING
( SPI BIL.7/1988 dan SPI BIL.9/2000 adalah dirujuk )

MAKLUMAT GURU PENGIRING :

Nama : MOHD SHARUL ANUAR BIN ABD AZIZ

No. Kad Pengenalan : 81021006-5801
Sekolah : SK GAMBANG.
No. Telefon Sekolah : 011-
No. Tel. Rumah/ Bimbit : 019906690

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM :

Nama Program : LATIHAN PENGENALAN PERMAINAN RAGBI RIMAU

Tarikh : 01 JULAI 2022
Tempat : PADANG SK. GAMBANG
Masa : 8:00 PAGI HINGGA 11:00 PAGI
Anjuran : KELAB RAGBI SK GAMBANG

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai GURU PENGIRING kepada peserta
pertandingan / program tersebut. Saya bagi pihak penganjur atau pengelola program akan sedaya upaya saya
mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta dibawah jagaan saya sepanjang program berjalan.

2. Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

3. Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan daripada pihak berkenaan untuk memberikan rawatan perubatan
kepada peserta dibawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : …………………………..

Nama Penuh (Huruf Besar) : MOHD SHARUL ANUAR BIN ABD AZIZ
Tarikh : 30 JUN 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR :

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya,segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………………………….
Nama : ………………………………………….
Tarikh : …………………………………………
Cop Rasmi :
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA

NAMA PENUH MURID

NO.KP/SIJIL BERANAK

JANTINA

NO TELEFON

REKOD PERUBATAN

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap tetanus Ya Tidak

Jika pernah,sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan
(epilepsy)
Alahan pada bias,ubatan atau air laut Pernah alami diabetis atau darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit
birit.
Kumpulan Darah A Rhesus RH+
B AB O RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS , PELAJAR ADALAH

DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
………………………………….. ……………………………… ……………………….

( ) ( )