KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI SUKAN, PENDIDIKAN

JASMANI DAN KOKURIKULUM DI SEKOLAH SEPANJANG TEMPOH PKPP 2020

Saya ……………………………………………………. No Kad Pengenalan :………………………

Beralamat di :…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
No Telefon :……………………………. Mengaku adalah Ibu bapa / Penjaga kepada murid
bernama di bawah :

Nama Murid : ……………………………………………………………………………………

Tahun : ………………………………...No Mykid : …………………………………….
Sekolah : SEKOLAH RENDAH AGAMA BERSEPADU JOHOR BAHRU

Saya dengan ini membenarkan / tidak membenarkan anak / jagaan saya untuk
meyertai :

Nama Program : PDP PENDIDIKAN JASMANI / SUKAN / KOKURIKULUM

Tarikh : SEPANJANG TEMPOH PKPP ( 2020 )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Prosedur
Operasi
Standard ( SOP ) yang telah digariskan oleh pihak Kementerian Pendidikan Malaysia dan
Kementerian Kesihatan Malaysia.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA * mengidap
penyakit kronik / berjangkit. Nyatakan ( jika ada ) :…………………………………….
*potong yang
berkenaan

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

……………………………………..
Tarikh : ……………………………

PENGAKUAN SAKSI ( Diisi oleh Guru Kelas )

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di
atas adalah benar.

Tarikh :……………………………… Tandatangan Saksi :………………………………

Nama :……………………………….
No.Kad Pengenalan:………………………………

Disahkan oleh Guru Besar / Cop Rasmi : …………………………………………………………..